Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)

O41.1 — Инфекция амниотической полости и плодных оболочек

• ХА — хориоамнионит
• ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек
• ПР — преждевременные роды
• КС — кесарево сечение

Хориоамнионит (ХА) — инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями.

ХА наиболее часто возникает при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), но может развиться и при неповрежденных плодных оболочках. Возбудителями ХА могут быть стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др. В околоплодных водах женщин с клиническим ХА наиболее часто обнаруживаются Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactiae, Bacteroides и некоторые виды Lactobacillus. Примерно в 50% случаев выявляется полимикробная инвазия амниотической полости.

Наиболее частый путь развития интраамниотической инфекции — восходящая микробная инвазия из нижних отделов половых путей. Гематогенное заражение из хронических очагов инфекции происходит редко. Инфекционные агенты вызывают воспалительную реакцию у матери и плода с высвобождением комбинации провоспалительных и ингибирующих цитокинов и хемокинов. Воспалительная реакция может приводить к высвобождению простагландинов, созреванию шейки матки, ПРПО и преждевременным родам (ПР) или срочным родам.

Основной причиной ХА является длительный безводный период: при его длительности ≥12 ч риск ХА увеличивается в 5,8 раза, а при длительности ≥18 ч — в 6,9 раза. При продолжительности родов ≥12 ч риск ХА увеличивается в 4 раза, при продолжительности второго периода родов ≥2 ч — в 3,7 раза, при ≥3 влагалищных исследованиях в родах после вскрытия плодных оболочек — в 2–5 раз, при колонизации стрептококком группы B — в 1,7–7,2 раза, при бактериальном вагинозе — в 1,7 раза.

Новорожденные от матерей с ХА относятся к группе высокого риска неонатального сепсиса, бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции и неонатальной смерти. Данные о связи ХА с церебральным параличом и другими поражениями нервной системы противоречивы: в одних исследованиях такая связь выявлена, в других — не подтверждена.

ХА развивается в 1–6% всех беременностей, при 1–13% самопроизвольных своевременных родов и при 40–70% преждевременных родов с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО).

ХА приводит к увеличению риска кесарева сечения (КС), послеродового кровотечения вследствие атонии матки, разрыва матки, трансфузии донорских компонентов крови, эндомиометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, септического тромбофлебита таза и сепсиса.

В 15% случаев ХА диагностируется во время беременности, в 85% — в родах.

Классификация ХА в зависимости от способа верификации:

• ХА, диагностированный на основании клинической картины;
• ХА, подтвержденный при гистологическом исследовании последа и/или микробиологическом (культуральном) исследовании отделяемого женских половых органов (и/или амниотической жидкости) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Классификация ХА в зависимости от патогенеза:

• восходящий – из нижних отделов генитального тракта;
• гематогенный – из хронических очагов инфекции матери;
• ятрогенный – бактериальная инвазия амниотической жидкости при проведении инвазивных диагностических или лечебных процедур.

Основные симптомы ХА в любом их сочетании:

• фебрильная лихорадка — температура тела ≥38,0°C;
• тахикардия у матери — ≥100 ударов/минуту;
• тахикардия у плода — ≥160 ударов/минуту;
• гноевидные или гноевидно-сукровичные влагалищные выделения, иногда со зловонным запахом.

Помимо объективных признаков — лихорадки и тахикардии у матери и плода, — другие признаки ХА очень субъективны. Зловонный запах влагалищных выделений наблюдается только в 4–25% случаев ХА.

ХА диагностируется при наличии фебрильной лихорадки и как минимум 2 из следующих признаков:

• тахикардия у плода — более 160 ударов в минуту;
• тахикардия у матери;
• лейкоцитоз у матери — >15×10⁹/л при отсутствии приема кортикостероидов;
• гноевидные или гноевидно-сукровичные выделения из влагалища.

ХА верифицируется на основании гистологического исследования последа и/или микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов и/или амниотической жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

• Провести опрос для выявления жалоб на повышение температуры тела ≥38,0 °C, тахикардию, гноевидные или гноевидно-сукровичные выделения из влагалища, зловонный запах выделений из влагалища с целью диагностики ХА.

• Учесть факторы риска развития ХА с целью диагностики ХА: острые и хронические инфекционные и воспалительные заболевания; акушерские инвазивные диагностические или лечебные процедуры.

• Определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода, оптимально — по данным УЗИ в I триместре беременности, с целью определения дальнейшей тактики ведения пациентки.

• Проводить общую термометрию каждые 4 ч с целью выявления гипертермии.

• У пациенток, которые не находятся в родах, исследовать шейку матки и характер выделений из половых путей с помощью стерильного зеркала.

• При наличии жалоб на схваткообразные боли внизу живота проводить влагалищное исследование для определения состояния родовых путей только после исключения предлежания плаценты при УЗИ и пролабирования или разрыва плодных оболочек при осмотре шейки матки в зеркалах и, при необходимости, выполнении теста на подтекание околоплодных вод. При отсутствии активной родовой деятельности или начавшихся ПР, а также при ПРПО без родовой деятельности от влагалищного исследования следует отказаться: оно не дает дополнительной важной информации, но увеличивает риск восходящей инфекции.

• Измерять артериальное давление на периферических артериях и частоту сердцебиения пациентки с целью выявления артериальной гипертонии, гипотонии и тахикардии.

• Проводить аускультацию сердцебиения плода с целью оценки его состояния.

Определять основные группы крови по системе AB0 и антиген D системы резус (резус-фактор) с целью готовности к гемотрансфузии.

Исследовать уровни антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1/2) и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определять антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антиген (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови и суммарные антитела классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови с целью своевременной профилактики интранатальной передачи инфекции в случае ее выявления, если эти исследования не проводились в течение последних 3 месяцев.

Проводить общий (клинический) развернутый анализ крови с целью диагностики ХА и затем 1 раз в 12 ч до родоразрешения для мониторинга течения ХА. Одним из признаков ХА является лейкоцитоз >15×10⁹/л.

Исследовать уровень С-реактивного белка в сыворотке крови с целью диагностики ХА и затем 1 раз в 12 ч до родоразрешения для мониторинга течения ХА. Признаком ХА является уровень С-реактивного белка >5 мг/л.

Однократно, вне зависимости от подтекания околоплодных вод, проводить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью верификации диагноза ХА. Признаком ХА является наличие патогенов и/или концентрация условно-патогенной микрофлоры >10⁵ КОЕ/мл.

Проводить патологоанатомическое исследование последа с целью верификации диагноза ХА. Признаком ХА является наличие признаков воспаления в оболочках и плаценте.

При ПРПО идентифицировать подтекание околоплодных вод путем осмотра шейки матки в зеркалах или теста на подтекание околоплодных вод. К лабораторным экспресс-тестам относятся «цитологический тест» (симптом «папоротника», частота ложноотрицательных результатов более 20%), нитразиновый тест (частота ложноположительных результатов 5–30%), а также тесты на протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1), и плацентарный α-микроглобулин-1 (ПАМГ-1).

• Провести кардиотокографию плода с целью оценки его состояния.
• Провести УЗИ плода с целью фетометрии, оценки положения и предлежания плода.

В случае оперативного родоразрешения путем КС провести консультацию врача — анестезиолога-реаниматолога с целью оценки интраоперационных рисков.

Немедикаментозная терапия

Не применимо.

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия

Проводить антибактериальную терапию с целью снижения неонатальной заболеваемости и гнойно-септических осложнений у матери.

Препараты выбора — ампициллин или цефазолин в сочетании с гентамицином:

1. ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч + гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч;
2. цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ч + гентамицин 5 мг/кг каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч.

Для монотерапии назначать ампициллин + сульбактам 1,5 г внутривенно каждые 6 ч. Также для монотерапии назначать цефалоспорины II–III поколения: цефокситин 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефтриаксон 1 г каждые 24 ч; в тяжелых случаях суточную дозу можно увеличить до 4 г.

При аллергической реакции на пенициллины назначать клиндамицин или ванкомицин в сочетании с гентамицином: клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч или ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 ч + гентамицин 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч.

При родоразрешении путем КС вводить дополнительную дозу клиндамицина 900 мг внутривенно или метронидазола 500 мг внутривенно с целью снижения гнойно-септических осложнений у матери.

Отменять антибактериальную терапию в послеродовом периоде при отсутствии клинических проявлений эндометрита в течение 24 ч. Метаанализ различных исследований не показал достоверной разницы в частоте акушерских осложнений между группами с применением антибиотиков и плацебо в послеродовом периоде.

Купирование фебрильной лихорадки

Назначать парацетамол с целью купирования фебрильной лихорадки. Разовая пероральная доза составляет 500 мг каждые 4–6 ч, общая суточная доза не должна превышать 4 г. Парацетамол можно вводить перорально, ректально или внутривенно. При внутривенном введении максимальная концентрация достигается в крови в течение 15 минут, что повышает биодоступность во всех тканях в кратчайшие сроки.

Лихорадка в родах может приводить к тахикардии плода, оперативным вагинальным родам, КС, неонатальной энцефалопатии, ишемическому инсульту и неонатальным судорогам. Назначение жаропонижающих пациентам с лихорадкой может снизить неблагоприятные акушерские и неонатальные исходы. Парацетамол является наиболее безопасным жаропонижающим средством во время беременности.

Нейропротекция плода

В 240–336 недель беременности вводить магния сульфат внутривенно с целью нейропротекции плода. Схема: нагрузочная доза 4 г в течение 20–30 минут, затем 1 г/ч внутривенно в течение 24 ч. Применение магния сульфата за 24 ч до родоразрешения снижает частоту церебрального паралича и двигательных нарушений у плода; максимальный эффект отмечается до 306 недель.

Магния сульфат противопоказан пациенткам с миастенией и нарушением сердечной проводимости. При нарушении функции почек дозу подбирать индивидуально. Не откладывать родоразрешение для проведения полного курса магния сульфата.

Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода

В 240–336 недель беременности рассмотреть вопрос о назначении антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. Применение глюкокортикостероидов у пациенток с ХА остается спорным из-за иммуносупрессивного эффекта, который может активировать инфекцию и увеличить риск септических осложнений у матери и плода. Тем не менее новорожденные от пациенток с ХА, получивших даже неполный курс глюкокортикостероидов, имели значительно более низкий риск смерти и/или других неблагоприятных неонатальных исходов без увеличения риска сепсиса или других неблагоприятных неонатальных исходов. Не откладывать родоразрешение для проведения полного курса профилактики РДС плода.

Родоразрешение

Срок и мониторинг

Рассмотреть вопрос о родоразрешении независимо от гестационного срока с целью снижения риска акушерских и перинатальных осложнений. Выбор способа родоразрешения и его осуществление должны быть выполнены в течение 24 ч.

Вести непрерывную кардиотокографию плода в родах с целью мониторинга его состояния. Признаки ХА — тахикардия плода (ЧСС более 160/мин) и отсутствие акцелераций во время родов, однако ни один из этих признаков не связан с увеличением риска неблагоприятных неонатальных или младенческих исходов.

Способ родоразрешения

При отсутствии показаний к КС проводить родоразрешение через естественные родовые пути путем индукции или родостимуляции с целью снижения септических акушерских осложнений. У женщин, получающих антибиотики, продолжительность родов не связана с неблагоприятным исходом новорожденных, поэтому КС для укорочения родов не рекомендовано. КС увеличивает риск раневой инфекции, эндометрита и венозной тромбоэмболии.

При ПР КС не рекомендовано как метод выбора. Частота родового травматизма, асфиксии и перинатальной смертности одинакова при КС и вагинальных родах, но материнская заболеваемость выше при КС. В ряде исследований в 24–27 недель КС предпочтительно из-за меньшей частоты тяжелых неонатальных осложнений. Если предполагаемая масса плода не соответствует сроку, КС предпочтительно до 31 недели. При соответствии массы сроку естественные роды в 32–33 недели имеют более благоприятные неонатальные исходы.

Преждевременные роды и тазовое предлежание

При ПР и тазовом предлежании до 32 недель КС является методом выбора. Способ родоразрешения индивидуализировать с учетом периода родов, вида тазового предлежания, состояния плода и наличия врача с навыком ведения тазовых родов. При благоприятной ситуации ПР роды в тазовом предлежании возможны. Менее 27 недель КС связано с меньшей неонатальной смертностью и частотой тяжелых ВЖК. При технической возможности извлекать плод в оболочках.

Индукция и родоусиление

Проводить индукцию родов внутривенной инфузией окситоцина или родоусиление при слабости родовой деятельности. При ХА чаще возникают дискоординация и слабость родовой деятельности. Бактерии ХА снижают чувствительность рецепторов миометрия к окситоцину.

Не применимо.

• Направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 360–376 недель беременности с целью проведения своевременной терапии.
• Направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в III триместре беременности с целью проведения своевременной терапии. Исследование также может быть рекомендовано при появлении жалоб на вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом или при воспалительном характере микроскопического исследования мазка. Своевременное лечение нарушения бактериальной флоры влагалища снижает риск инфекционных осложнений.
• Однократно при 1-м визите направлять беременную пациентку на культуральное исследование средней порции мочи на бактериальные патогены для выявления бессимптомной бактериурии. Бессимптомная бактериурия — бактерии в диагностически значимом титре в двух последовательных культуральных исследованиях средней порции мочи, полученной при мочеиспускании, с разницей не более 14 дней и без симптомов. Раннее выявление и терапия снижают риск инфекционных осложнений.
• При ПРПО при сроке менее 366 недель проводить антибактериальную терапию для пролонгирования и профилактики ХА. Подтвержденные препараты: ампициллин 2 г внутривенно через 6 ч в течение 48 ч и амоксициллин 250 мг каждые 8 ч в течение 5 дней или эритромицин 250 мг каждые 6 ч максимум до 10 дней. Системные антибиотики ассоциированы со снижением ХА, неонатальной инфекции и перинатальной смертности. Решение о повторном курсе принимается по результатам инфекционно-воспалительного мониторинга.

Госпитализировать пациенток с ХА в медицинскую организацию акушерского профиля 2-го или 3-го уровня в зависимости от срока беременности.

Не применимо.

Что такое хориоамнионит?

Хориоамнионит представляет собой инфекцию, в результате которой возникает воспаление плодных оболочек, околоплодных вод, плаценты, децидуальной ткани и плода.

Каковы причины развития хориоамнионита?

Хориоамнионит развивается вследствие проникновения микробов восходящим (из влагалища) или гематогенным путем (из хронических очагов инфекции).

Каковы клинические проявления хориоамнионита?

Хориоамнионит проявляется повышением температуры тела, болью в области матки, гнойными или сукровичными выделениями из влагалища.

Каковы осложнения при хориоамнионите?

При хориоамнионите могут возникнуть акушерские осложнения в виде дисфункции родовой деятельности, послеродового гипотонического кровотечения, эндометрита, перитонита, септических осложнений у матери и новорожденного.

Как лечится хориоамнионит?

Основными методами лечения являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение.

Что делать в случае выявления признаков хориоамнионита?

Немедленно позвоните своему врачу, если у вас появились какие-либо из следующих признаков: повышение температуры тела более 38°С, учащение пульса, изменение характера выделений из влагалища, нарушение двигательной активности плода.