Послеродовое кровотечение

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период; Блок (060-075) Осложнения родов и родоразрешения:

• O72 — Послеродовое кровотечение
• О72.0 — Кровотечение в третьем периоде родов
• О72.1 — Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
• О72.2 — Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
• О72.3 — Послеродовые нарушения коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис)
• О67 — Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках
• O67.0 — Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови
• O67.8 — Другие кровотечения во время родов
• O67.9 — Кровотечение во время родов неуточненное

• АД – артериальное давление
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал
• ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
• ИВЛ – искусственная вентиляция легких
• ИРА – интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов
• КС – кесарево сечение
• КОС – кислотно-основное состояние
• МНО – международное нормализованное отношение
• ОАК – общий (клинический) анализ крови
• ОЦК – объем циркулирующей крови
• ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена
• ПТВ – протромбиновое время
• ПТИ – протромбиновый индекс
• ПК – послеродовое кровотечение
• ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
• РОТЭМ – ротационная тромбоэластометрия
• СЗП – свежезамороженная плазма
• ТЭГ – тромбоэластограмма
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ЧД – частота дыхания
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЭКГ – электрокардиография
• SpO₂ – процентное содержание гемоглобина, насыщенного кислородом в капилляре

Физиологическая кровопотеря – кровопотеря <10% ОЦК, или <0,5–0,7% от массы тела, или <5 мл/кг (<500,0 мл).

Массивная кровопотеря – одномоментная потеря более ≥1500 мл крови (25–30% ОЦК) или ≥2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее после рождения плода в течение ≤24 часов.

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее >24 часов и ≤6 недель (42 дней) послеродового периода.

Шоковый индекс – отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению.

Гипотония матки – состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – клинико-патологический синдром, осложняющий ряд заболеваний. Характеризуется системной активацией путей, запускающих и регулирующих коагуляцию и способных вызвать формирование фибриновых тромбов. Это ведет к органной недостаточности, сопряженной с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, что, в свою очередь, ведет к кровотечениям.

Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, либо любой клинически значимый объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности, возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

Наиболее частые причины послеродового кровотечения — нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% случаев оно связано с остатками плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза.

• Раннее (первичное) — возникает в течение 24 часов после родов.
• Позднее (вторичное) — возникает позже 24 часов, на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода.

Этиологические факторы раннего послеродового кровотечения

• T (tonus): нарушение сокращения матки (атония) — многоплодная беременность, многоводие, вес плода 4000,0 и более грамм, длительное применение токолитической терапии, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином, общая анестезия, хориоамнионит, миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот матки.
• T (tissue): ткань (плацента) — предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей последа в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе.
• T (trauma): травма — оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, разрыв матки.
• T (thrombin): нарушения свёртывания крови — тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP-синдром, эмболия околоплодными водами, кровоизлияния, петехиальная сыпь, гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, лихорадка, сепсис, врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), тяжелая инфекция, избыточная инфузия кристаллоидов и препаратов гидроксиэтилированного крахмала (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), введение антикоагулянтов (АТХ: антитромботические средства) с терапевтической целью, гипотермия.

Этиологические факторы позднего послеродового кровотечения

• остатки плацентарной ткани;
• субинволюция матки;
• послеродовая инфекция;
• наследственные дефекты гемостаза.

Стратификация риска послеродовых кровотечений

Низкий риск — одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе.

Средний риск — многоплодная беременность, ≥4 родов в анамнезе, кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, хорионамнионит, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином.

Высокий риск — предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит <30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе.

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10% всех родов. В странах Африки и Азии на него приходится порядка 30% материнских смертей. В США послеродовые кровотечения составляют 4,6% всех случаев материнской смертности.

На оценку распространенности послеродовых кровотечений влияют регион и метод измерения кровопотери:

• при объективной оценке распространенность составляет порядка 10,6%;
• при оценке субъективными методами — до 7,2%;
• при неопределенной оценке — до 5,4%.

Существенно важно, что визуальная оценка кровопотери во время родов в некоторых случаях может приводить к занижению объема кровотечения на 30-50%. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет примерно 2-5%.

Основные осложнения массивной кровопотери:

• острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых;
• гиповолемический шок;
• ДВС-синдром;
• острое повреждение почек;
• потеря фертильности;
• некроз гипофиза (синдром Шихана).

Классификация послеродовых кровотечений:

• Раннее послеродовое кровотечение

  • кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов.

• Позднее послеродовое кровотечение

  • кровотечение, возникшее позже 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода.

Клинические признаки послеродового кровотечения:

• выделение крови или сгустков крови из влагалища;
• нарушение общего состояния: слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.;
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе; иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область; распирающие боли во влагалище и промежности.

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений в зависимости от причины:

T (tonus)

• дно матки при пальпации расположено выше пупка;
• матка мягкая, не сокращается.

T (tissue)

• при осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей;
• при нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа отсутствуют признаки выделения последа.

T (trauma)

• при осмотре родовых путей видны разрывы шейки матки, влагалища, промежности;
• при гематоме влагалища или промежности отмечаются боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах; при осмотре определяется болезненная опухоль в области промежности;
• при разрыве матки в анамнезе могут отмечаться операции на матке; может отмечаться болезненность в области послеродовой матки; матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения;
• при вывороте матки определяется твёрдое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели — с плацентой или без неё; через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается; отмечаются болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, а также брадикардия вследствие стимуляции блуждающего нерва при натяжении яичников и труб.

T (thrombin)

• коагулопатия: удлинение времени свёртывания крови в модификации метода Ли—Уайта >7 мин;
• вытекающая из матки кровь не свёртывается;
• сгустки рыхлые.

Диагноз послеродового кровотечения устанавливается на основании:

1. жалоб и данных анамнеза;

2. результатов физикального обследования;

3. результатов лабораторных и инструментальных исследований.

С целью оценки факторов риска послеродовых кровотечений на антенатальном этапе проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб.

Комментарии: Сбор сведений следует проводить в течение всей беременности при каждом амбулаторном и стационарном обследовании. Стратификация риска способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактике кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений.

Анамнез:

• операции на матке: кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивно-пластические операции и др.;

• изменения системы гемостаза, выражающиеся характером месячных, образованием спонтанных гематом, повышенной кровоточивостью тканей;

• применение антикоагулянтов.

Жалобы:

• боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе;

• иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область;

• распирающие боли во влагалище и промежности;

• общая слабость, головокружение, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание «мушек» перед глазами, нечеткость зрения и иные признаки анемии.

Обследование проводят всем родильницам вне зависимости от метода родоразрешения.

В раннем послеродовом периоде

Оцените состояние родильницы для определения необходимости дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения:

• измерьте частоту сердцебиения;
• измерьте артериальное давление на периферических артериях;
• измерьте частоту дыхания;
• оцените уровень сознания;
• оцените состояние кожных покровов;
• оцените диурез;
• оцените состояние матки: высоту дна матки, тонус и болезненность;
• оцените наличие и характер влагалищных выделений.

При послеродовом кровотечении

Установите локализацию кровотечения — из матки, шейки матки, влагалища или промежности:

• проведите визуальный осмотр наружных половых органов;
• осмотрите шейку матки в зеркалах;
• проведите ручное обследование послеродовой матки.

Лабораторные исследования проводятся всем родильницам с послеродовым кровотечением, если не указано иначе.

Общий анализ крови

Выполнить общий (клинический) анализ крови для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий:

• при постановке диагноза послеродового кровотечения;
• при продолжающемся кровотечении;
• на 1-е сутки после родоразрешения;
• на 3-и сутки после родоразрешения.

Исследование включает определение уровня общего гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в крови, а также оценку гематокрита.

Комментарий. При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается.

Исследование системы гемостаза

При послеродовом кровотечении выполнить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) для диагностики коагулопатии, подбора и контроля лечебных мероприятий.

Определить следующие показатели свертывания крови:

• протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или плазме (ПТВ);
• международное нормализованное отношение (МНО);
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
• уровень фибриногена в крови.

Комментарий. Коагулопатия может развиваться быстро. При продолжающемся кровотечении повторно определять показатели свертывания крови не реже 1 раза в 30 минут и при любом изменении клинической ситуации.

Наиболее чувствительным параметром, отрицательно коррелирующим с объемом кровопотери, является уровень фибриногена. При коагулопатии уровень фибриногена снижается в первую очередь, даже если уровень других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы.

«Прикроватный тест»

Для ранней диагностики коагулопатии провести «прикроватный тест» — модификацию метода Ли—Уайта: исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное.

Комментарий. Методика теста проста и экономична, позволяет заподозрить коагулопатию и при необходимости начать лечебные мероприятия.

Техника проведения:

1. Взять в руку предварительно закрытую стеклянную пробирку и согреть ее до температуры тела.
2. По игле набрать 1 мл венозной крови из интактной вены, желательно самотеком, без применения жгута.
3. Первые капли крови выпустить на салфетку, исключив попадание тканевых факторов.
4. Каждую минуту медленно наклонять пробирку в плотно зажатой руке и оценивать образование сгустка.
5. При полном свертывании крови пробирку можно перевернуть вверх дном.

Замедленное образование сгустка — более 7 минут — или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.

Вязкоэластические тесты

При послеродовом кровотечении, при наличии возможности, провести вязкоэластические тесты — тромбоэластографию (ТЭГ) или ротационную тромбоэластометрию (РОТЭМ) — для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы: МНО, АЧТВ, ПТВ и уровня фибриногена (см. Приложение А3.3).

Комментарий. При послеродовом кровотечении коагулопатия развивается и потребность в трансфузионной терапии возникает не всегда. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови с помощью ТЭГ и РОТЭМ позволяет выбрать тактику терапии и обосновать введение того или иного компонента крови. При использовании ТЭГ и РОТЭМ отмечено значительно меньше переливаний компонентов крови и ассоциированных с ними осложнений.

Микробиологическое исследование

У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения провести микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Комментарий. При выявлении послеродового эндометрита проводить лечение согласно клиническим рекомендациям «Послеродовые инфекционные осложнения».

Исследования при интенсивной терапии массивной кровопотери

При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери и анестезиологического обеспечения выполнить исследования для оценки тяжести геморрагического шока и коррекции водно-электролитных нарушений:

• исследование кислотно-основного состояния и газов крови;
• определение уровня ионизированного кальция в крови;
• анализ крови биохимический общетерапевтический.

Биохимический общетерапевтический анализ крови включает:

• исследование уровня общего белка;
• исследование уровня глюкозы;
• исследование уровня мочевины;
• исследование уровня креатинина;
• исследование уровня общего билирубина;
• исследование уровня связанного (конъюгированного) билирубина;
• определение активности аланинаминотрансферазы;
• определение активности аспартатаминотрансферазы;
• определение активности щелочной фосфатазы;
• определение активности лактатдегидрогеназы;
• исследование уровня калия;
• исследование уровня натрия;
• исследование уровня хлоридов;
• исследование уровня С-реактивного белка;
• исследование уровня молочной кислоты в крови.

• Для установления причины кровотечения следует выполнить комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным и трансабдоминальным доступами с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

2.5.1 Оценка дефицита объема циркулирующей крови

Применимо ко всем родильницам с послеродовым кровотечением, если не указано иное.

• При послеродовом кровотечении для оценки дефицита объема циркулирующей крови следует применять гравиметрический метод: прямой сбор крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, почкообразные лотки, цилиндры или аппараты для интраоперационной реинфузии крови) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья.

Комментарии. Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, почкообразных лотков, цилиндров или аппаратов для интраоперационной реинфузии) является объективным инструментом оценки объема кровопотери с точностью 90%. Визуальный метод оценки объема кровопотери сопряжен с ее недооценкой на 30%. Ошибка увеличивается с возрастанием дефицита ОЦК, поэтому важны клинические критерии тяжести кровопотери.

• При оценке дефицита объема циркулирующей крови у женщин с послеродовым кровотечением следует оценивать клинические симптомы гиповолемии.

Комментарии. При физиологической беременности ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи. У беременных с ожирением общий объем крови к концу III триместра практически не превышает таковой у женщин с нормальным весом (8103 ± 2452 против 6944 ± 2830 мл, P = 0,1), но объем крови на килограмм массы тела значительно ниже (73 ± 22 против 95 ± 30 мл/кг, P = 0,007).

• Для оценки степени геморрагического шока у женщин с послеродовым кровотечением следует определять шоковый индекс (ШИ).

Комментарии. Шоковый индекс — отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению — является ранним маркером гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может использоваться для оценки кровопотери и прогноза потребности в трансфузии препаратов крови.

3.1. Консервативное лечение (применимо ко всем родильницам с послеродовым кровотечением, если не указано иначе)

Организация помощи с первых минут кровотечения

• Организовать медицинскую помощь по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей. Одновременно провести оповещение, установить причину кровотечения, оценить дефицит объема циркулирующей крови и начать лечебные мероприятия в условиях развернутой операционной (см. Приложения Б1, Б2, Б4, Б5).

• С момента возникновения кровотечения постоянно поддерживать вербальное общение с пациенткой и четко информировать ее о происходящем.

• Соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать второго врача — акушера-гинеколога и вторую акушерку; вызвать врача — анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога при наличии и врача-лаборанта при наличии; сообщить в акушерский дистанционный консультативный центр.

• При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, вызвать врача, владеющего техникой перевязки сосудов и гистерэктомии, и развернуть операционную.

Венозный доступ, положение и согревание

• Обеспечить оборудование и условия для быстрой внутривенной инфузии.

• Обеспечить венозный доступ путем катетеризации двух периферических вен венозными катетерами размером не более 16G: 12G, 14G или 16G.

• В плановом порядке во время родов или кесарева сечения использовать венозный катетер 14G. При кровотечении катетеризировать вторую периферическую вену катетером аналогичного или большего диаметра.

• Центральный венозный катетер устанавливать при невозможности катетеризации двух периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора считать правую внутреннюю яремную вену.

• Придать пациентке горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола или кровати и обеспечить ее согревание.

Первая линия остановки кровотечения

1. Провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки.

2. Использовать компрессию аорты как временную меру остановки кровотечения до начала специализированной терапии.

3. При кровотечении после родов однократно провести ручное послеродовое обследование матки и удалить остатки плацентарной ткани и сгустки; выполнить массаж матки и/или бимануальную компрессию; зашить разрывы мягких тканей родовых путей: разрыв шейки матки, разрыв влагалища в промежности; выполнить восстановление вульвы и промежности.

4. Начать утеротоническую терапию с инфузии окситоцина** (см. Приложение А3.1).

5. При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином** ввести #мизопростол** 800 мкг (см. Приложение А3.1).

В РФ для #мизопростола** не зарегистрировано показание «лечение послеродового кровотечения». Его применение возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить другими препаратами, при наличии разрешения врачебной комиссии медицинской организации. Вне зависимости от пути введения — вагинального, ректального или сублингвального — утеротонический эффект наступает через 1–2,5 часа. ВОЗ (2012), Международная ассоциация акушеров-гинекологов и Королевское общество акушеров-гинекологов рекомендуют сублингвальный путь введения.

• При отсутствии эффекта от утеротонической терапии установить внутриматочный баллон — катетер баллонный гемостатический внутриматочный. Это вмешательство первой линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б7).

Инфузионная терапия и маршрутизация в операционную

• Для восстановления и поддержания ОЦК незамедлительно начать инфузионную терапию со сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс).

• При послеродовом кровотечении с нестабильной гемодинамикой начать инфузионную терапию теплыми растворами кристаллоидов. Если артериальная гипотония сохраняется, продолжить инфузионную терапию кристаллоидами или коллоидами (АТХ: кровезаменители и препараты плазмы крови) до 30 мл/кг.

• В качестве коллоидных препаратов выбора использовать раствор альбумина человека**: 5% раствор для инфузий — для поддержания коллоидно-осмотического давления, 10% или 20% раствор для инфузий — для коррекции гипоальбуминемии/гипопротеинемии; либо синтетический модифицированный желатин** в объеме не более 1000 мл.

• Поддерживать соотношение объема инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери 1:1. Превышение этого соотношения приводит к дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения.

• При массивной кровопотере при расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии учитывать объем СЗП не менее 15–20 мл/кг.

• Согревать инфузионные растворы до 35–40 °C для предотвращения гипотермии и связанной с ней гипокоагуляции, что позволяет уменьшить объем кровопотери.

• Если после родов через естественные родовые пути объем кровопотери достигает 1000 мл, кровотечение продолжается и/или имеется клиника шока, незамедлительно начать быструю инфузию раствора кристаллоидов и доставить пациентку в операционную. Все дальнейшие лечебные мероприятия проводить в операционной (см. Приложения Б2, Б5).

• При массивной кровопотере, превышающей 25–30% ОЦК, принять решение о хирургическом вмешательстве не позднее 20 минут от момента диагностики.

Первые 10 минут после диагностики массивной кровопотери

• Врачу-анестезиологу обеспечить венозный доступ путем катетеризации двух периферических вен катетерами 14G–16G.

• Взять лабораторные пробы для общего клинического анализа крови и коагулограммы — ориентировочного исследования системы гемостаза.

• Начать мониторинг витальных функций: АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД, SpO₂ и температуры тела; оценивать почасовой диурез.

Тяжелое кровотечение

• При тяжелом кровотечении рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное исследование сердечного выброса с помощью импедансометрии или ультразвуковых методов оценки волемического статуса — эхокардиографии — для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки.

Поступление в операционную

• Сразу после поступления в операционную, независимо от показателей SpO₂, начать ингаляцию увлажненного #кислорода через лицевую маску или маску с резервуаром со скоростью 10–15 л/мин для поддержания стабильного уровня оксигенации.

Гемотрансфузия: совместимость и показания

• Перед переливанием донорской крови и ее компонентов провести пробу на совместимость.

• Биологическую пробу проводить независимо от объема и вида донорства, кроме трансфузии криопреципитата.

• При трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови выполнять биологическую пробу перед трансфузией каждой новой единицы, в том числе при экстренной трансфузии.

• Для биологической пробы переливать донорскую кровь и/или ее компоненты со скоростью 2 мл/мин в течение первых 15 минут трансфузии, наблюдая за состоянием реципиента.

• При назначении гемотрансфузии ориентироваться на клинические и лабораторные данные.

• При продолжающемся послеродовом кровотечении абсолютным показанием к началу гемотрансфузии считать гемоглобин менее 70 г/л. При гемоглобине более 70 г/л начинать гемотрансфузию при наличии признаков гемической гипоксии: тахикардии, спутанности сознания, головной боли, головокружения, одышки или размытости зрения.

• При наличии показаний и доступных донорских эритроцитсодержащих компонентов крови после проб на совместимость и биологической пробы начать их введение не позднее чем через 40 минут от постановки диагноза кровотечения.

Массивная трансфузия

• При массивной кровопотере и отсутствии данных лабораторной диагностики как можно раньше начать реализацию протокола массивной трансфузии с соотношением компонентов «донорские эритроциты : СЗП : тромбоконцентрат : криопреципитат» 1:1:1:1.

• Известные соотношения 1:1 и 6:4 для донорских эритроцитов и СЗП основаны на исследованиях кровотечений травматического характера. Доказательств эффективности этих соотношений при терапии послеродового кровотечения нет.

• При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводить контролируемый протокол массивной трансфузии с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения соответствующих параметров (см. Приложения А3.3, Б5).

• В ургентной ситуации по жизненным показаниям возможно переливание донорских эритроцитов O(I) Rh-отрицательной группы, СЗП IV группы без учета резус-фактора и криопреципитата без учета группы и резус-фактора. При наличии тромбоконцентрата, заготовленного методом афереза, возможно его переливание без учета группы и резус-фактора.

• При отсутствии тромбоконцентрата и криопреципитата вводить СЗП и донорские эритроциты в соотношении 1:1 или 4:6.

Коррекция коагулопатии

Свежезамороженная плазма и протромбиновый комплекс

• При коагулопатии и/или массивной кровопотере проводить трансфузию СЗП в дозе 15–20 мл/кг.

• До начала плазмотрансфузии допустимо введение факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** (АТХ: факторы свертывания крови; Приложение А3.2). Рассчитывать дозу согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания эквивалентна количеству в 1 мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут повторить введение в той же дозировке.

• Данные о безопасности и эффективности протромбинового комплекса в акушерской практике ограничены.

• При введении концентрата протромбинового комплекса уменьшить расчетное количество необходимой СЗП в соответствии с количеством введенных МЕ концентрата.

• Учитывать высокий риск TACO и TRALI-синдрома при переливании СЗП.

• При ПТВ/АЧТВ в 1,5 раза выше нормы на фоне продолжающегося кровотечения переливать СЗП. Может потребоваться объем СЗП более 15 мл/кг.

• При массивной кровопотере вследствие отслойки плаценты или эмболии амниотической жидкости начинать переливание СЗП максимально рано, поскольку эти ситуации связаны с ранней коагулопатией.

Фибриноген и криопреципитат

• При фибриногене менее 2 г/л начать терапию криопреципитатом в дозе 1 доза на 5 кг массы тела, даже если ПТВ и АЧТВ находятся в норме.

• Уровень фибриногена ниже 2 г/л ассоциирован с повышенным риском прогрессирования кровотечения и последующей потребностью в гемотрансфузии.

• Переливание СЗП малоэффективно, поскольку приводит лишь к небольшому повышению уровня фибриногена, играющего основную роль в формировании сгустка.

• Две дозы криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л.

• При отсутствии тестов ТЭГ/РОТЭМ рассчитывать дозы криопреципитата по объему циркулирующей крови исходя из массы тела.

ФГНж — желаемая концентрация фибриногена, г/л; ФГНим — имеющаяся концентрация фибриногена, г/л; МТ — масса тела, кг; 70 — коэффициент пересчета массы тела в объем циркулирующей крови; Hct — гематокрит; 250 — среднее количество фибриногена в мг в одной единице криопреципитата.

• Поддерживать целевой уровень фибриногена не менее 2 г/л, либо РОТЭМ FIBTEM A5 не менее 12 мм, либо при ТЭГ угол α < 45°.

Тромбоциты и целевые показатели

• Переливать донорские тромбоциты при тромбоцитопении менее 50 × 10⁹/л, а на фоне продолжающегося кровотечения — при тромбоцитопении менее 80 × 10⁹/л.

• При терапии массивного послеродового кровотечения поддерживать гемоглобин более 70 г/л, тромбоциты более 50 × 10⁹/л, ПТВ и АЧТВ не более 1,5 нормы и фибриноген более 2 г/л.

Артериальная гипотония и геморрагический шок

1. Начать коррекцию артериальной гипотонии и шока с инфузии плазмозаменителей.

2. Для первоочередного восполнения дефицита ОЦК и поддержания адекватного сердечного выброса использовать как стартовый раствор кристаллоиды, оптимально полиэлектролитные и сбалансированные. При их неэффективности использовать синтетические коллоиды — модифицированный желатин** — и/или природные коллоиды — альбумин человека** (АТХ: кровезаменители и препараты плазмы крови).

3. При массивной кровопотере и геморрагическом шоке проводить инфузионную терапию в объеме 30–40 мл/кг с максимальной скоростью.

4. При декомпенсированном шоке подключить вазопрессоры (АТХ: адренергические и дофаминергические средства).

5. Если после введения 30–40 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа гемодинамика не стабилизировалась до систолического АД выше 90 мм рт. ст. и среднего АД выше 65 мм рт. ст., начать введение вазопрессоров и, при низком сердечном индексе, инотропных препаратов (АТХ: адренергические и дофаминергические средства).

6. При декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ применить вазопрессоры немедленно.

7. Корректировать гипотензию вазопрессорами (АТХ: адренергические и дофаминергические средства).

Контроль инфузионной терапии

• При наличии возможности проводить инфузионную терапию предполагаемого дефицита ОЦК под контролем параметров центральной гемодинамики, включая эхокардиографическое определение сердечного выброса, показателей преднагрузки левого желудочка и оценку сократимости миокарда, а также оценку диаметра и степени коллабирования нижней полой вены и тест с пассивным поднятием нижних конечностей.

• При ограниченных возможностях использовать мониторинг центрального венозного давления.

• Применять рестриктивную стратегию использования растворов для инфузионной терапии.

• Критериями адекватности инфузионной терапии считать повышение АД и уменьшение частоты сердцебиения на 10% и более, диурез более 30 мл/ч, лактат артериальной крови менее 2 ммоль/л, симптом бледного пятна менее 3 секунд и нормализацию температуры тела.

Медикаментозный гемостаз и коррекция осложнений

Транексамовая кислота

• Ввести транексамовую кислоту** в составе комплексной терапии послеродового кровотечения.

• При кровопотере до 1000 мл ввести транексамовую кислоту** внутривенно в дозе 15 мг/кг, в среднем 1000 мг, в течение 10 минут. При продолжающемся кровотечении возможно увеличить дозу #транексамовой кислоты** до 4000 мг. Повторное введение возможно через 8 часов.

• Высокая доза транексамовой кислоты** может уменьшать объем кровопотери, падение гемоглобина и необходимость переливания препаратов донорской крови.

• Своевременное применение транексамовой кислоты** в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением.

• Эффективность этамзилата** и кальция хлорида** как гемостатических препаратов не доказана.

Кальция хлорид, апротинин и эптаког альфа

• При массивных гемотрансфузиях и гипокальциемии менее 0,9 ммоль/л ввести кальция хлорид** для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии при переливании эритроцитной взвеси длительных сроков хранения.

• Не использовать #апротинин** с гемостатической целью: в исследованиях у кардиохирургических пациентов выявлена прямая взаимосвязь с увеличением летальности.

• Использовать #эптаког альфа (активированный)** только для лечения неконтролируемого массивного кровотечения.

• При неконтролируемом кровотечении вводить #эптаког альфа (активированный)** в дозе не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 часа.

• Учитывать, что эффективность препарата заметно снижается при гипотермии менее 34 °C, ацидозе с pH менее 7,2, тромбоцитах менее 50 × 10⁹/л и фибриногене менее 0,5 г/л; необходимо поддерживать нормальный гомеостаз.

• Использование #эптакога альфа (активированного)** не должно задерживать хирургическое вмешательство или считаться его заменой.

Контроль после применения факторов свертывания

• При применении факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**, #эптакога альфа (активированного)** или СЗП обязательно контролировать коагулограмму через 6 часов: фибриноген, АЧТВ, МНО, ПТВ и ПДФ.

• Через 12 часов после остановки кровотечения или окончания операции проводить профилактику венозных тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами (АТХ B01A: антитромботические средства).

• Показанием к введению Протромбинового комплекса** в дозе 10–15 МЕ/кг по данным ротационной тромбоэластометрии являются CT EXTEM > 80 с и A5 FIBTEM ≥ 12 мм.

• После каждого случая массивной кровопотери и трансфузии компонентов крови проводить профилактику венозных тромбоэмболических осложнений при отсутствии противопоказаний.

• Среди антикоагулянтов использовать НМГ (АТХ B01AB: группа гепарина) в профилактической дозировке (см. клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия»).

Интраоперационная реинфузия

• Проводить интраоперационную аппаратную реинфузию крови; ее применение снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации (см. Приложение Б8).

3.2. Хирургическое лечение

Кровотечение во время кесарева сечения

• Наложить гемостатические компрессионные швы в модификации, которой владеет врач.

• При отсутствии эффекта или невозможности наложения компрессионных швов, например при отрицательном компрессионном тесте, в жизнеугрожающей ситуации для спасения жизни пациентки и на время ожидания помощи возможно применить альтернативные методы: временный турникет на маточные артерии или эластическое бинтование матки.

• До начала и во время операции возможно сдавление брюшной аорты и применение других методов.

Рефрактерное кровотечение

• Совместно использовать баллонную тампонаду матки — установку внутриматочного баллона — и гемостатические компрессионные швы.

• Возможно применение двухбаллонного катетера с маточным и влагалищным модулями, обеспечивающего дополнительную компрессию сосудов нижнего сегмента матки.

• Для уменьшения объема кровопотери продолжать баллонную тампонаду матки вплоть до гистерэктомии, если она потребуется.

Неэффективность предшествующих мер

1. Если предшествующие меры остановки кровотечения неэффективны, провести хирургический гемостаз.

2. При кровотечении после влагалищных родов выполнить нижнесрединную лапаротомию; после оперативного родоразрешения путем кесарева сечения — релапаротомию.

3. Провести деваскуляризацию матки: перевязку или временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий либо, при наличии возможности, эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий.

4. Возможно отдельно или совместно выполнить билатеральную перевязку маточной артерии и вены.

5. Если кровотечение продолжается и первая лигатура неэффективна, возможно наложить вторую лигатуру ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки.

6. При неэффективности перевязать маточно-яичниковые сосуды.

7. Перевязку внутренних подвздошных артерий должен выполнять опытный сертифицированный специалист, поскольку вмешательство имеет высокий риск травмы мочеточника и вен.

8. Если перевязка маточных сосудов не остановила кровотечение, возможно использовать эндоваскулярные методы гемостаза: эмболизацию маточных артерий и временную баллонную окклюзию брюшной аорты — эндоваскулярную окклюзию сосуда с помощью баллона.

Неконтролируемое кровотечение

• Если мероприятия предыдущих этапов остановки маточного кровотечения неэффективны, провести тотальную лапаротомическую гистерэктомию — экстирпацию матки.

• При невозможности обеспечить поэтапный хирургический гемостаз в акушерских стационарах первой и второй группы максимально быстро выполнить тотальную лапаротомическую гистерэктомию — экстирпацию матки — как наиболее эффективный метод остановки кровотечения.

Поздний послеродовой период

• При выявлении остатков плацентарной ткани более чем через 24 часа после родоразрешения провести гистероскопию и хирургическое удаление остатков: раздельное диагностическое выскабливание полости матки или гистерорезектоскопию.

3.3. Анестезия

Цели интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения

• У родильниц с массивным и/или продолжающимся послеродовым кровотечением проводить интенсивную терапию и анестезиологическое обеспечение, направленные на предотвращение геморрагического шока, дыхательной недостаточности — ОРДС, почечной недостаточности, печеночной недостаточности и коагулопатии.

Массивная кровопотеря и геморрагический шок

• При необходимости применять общую анестезию с искусственной вентиляцией легких.

• При геморрагическом шоке использовать кетамин** как препарат выбора для индукции анестезии.

• Не использовать другие анестетики — ингаляционные анестетики, пропофол** и бензодиазепины (АТХ: производные бензодиазепина) — ввиду их отрицательного влияния на гемодинамику.

Общая анестезия без признаков гиповолемического шока

• Поддерживать общую анестезию любыми доступными ингаляционными агентами либо путем внутривенного введения анестетиков.

• Для общей анестезии путем внутривенного введения использовать кетамин** 1–1,5 мг/кг, пропофол** в дозе не выше 2,5 мг/кг, тиопентал натрия** 4–5 мг/кг или препараты опиоидной группы (АТХ: опиоиды).

• Препараты этих групп противопоказаны в период грудного вскармливания. В связи с кровотечением грудное вскармливание начинается позже, когда эти препараты не обнаруживаются в грудном молоке.

Регионарная анестезия

• Проводить регионарную анестезию при кровопотере, не превышающей 15% дефицита ОЦК и 1000 мл, стабильных показателях гемодинамики и гемостаза, оценке ASA II–III и отсутствии других противопоказаний.

• При любом виде регионарной анестезии обеспечить возможность быстрого перехода на общую анестезию.

Мониторинг при ИВЛ

• В периоперационном периоде при ИВЛ контролировать АД, ЧСС, SpO₂, капнометрию, термометрию и диурез.

Показания к продленной ИВЛ

Применять продленную ИВЛ при следующих клинических ситуациях:

1. Остановка кровообращения.

2. Апноэ или брадипноэ.

3. Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц.

4. Нарушение сознания вследствие гипоксии или иных причин.

5. Продолжительная тахикардия гипоксического генеза.

6. Отек легких.

7. Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода: PaO₂ менее 60 мм рт. ст., SaO₂ или SpO₂ менее 90%, PaCO₂ более 55 мм рт. ст.

Профилактику ВТЭО в послеродовом периоде проводят в соответствии с клиническими рекомендациями «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия».

При массивной кровопотере и гемотрансфузии необходимо проинформировать женщину о возможных неблагоприятных последствиях, включая синдром Шихана, и рекомендовать ей наблюдение у профильных специалистов.

• Для снижения кровопотери проводите утеротоническую терапию после извлечения плода во время операции кесарева сечения.

  Комментарий: Утеротоническая терапия может проводиться одним из следующих препаратов:

  • окситоцин** 1 мл (5МЕ) внутривенно медленно в течение 1–2 мин после рождения плода;

  • окситоцин** внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин) после рождения плода;

  • окситоцин** с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин: 5Ед в 500мл раствора натрия хлорида**;

  • карбетоцин** 1 мл (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода, медленно в течение 1 минуты — только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения.

• В третьем периоде родов вводите окситоцин** или карбетоцин** парентерально для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки.

  Комментарий:

  • Окситоцин** вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра в дозе 2 мл (10 ЕД) или внутривенно в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида** или декстрозы.

  • Возможно введение окситоцина** внутривенно в дозе 5 ЕД в 50 мл раствора натрия хлорида** со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора.

  • Агонист окситоцина карбетоцин** вводят внутримышечно или внутривенно медленно сразу после рождения ребенка в дозе 100 мкг/мл.

• После самопроизвольных родов активно ведите третий период родов для снижения риска послеродовых кровотечений.

  Комментарии: Активное ведение третьего периода родов включает:

  • использование утеротоников;

  • пережатие пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода;

  • самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут.

  Послед может быть выделен путем контролируемых тракций за пуповину. Контролируемые тракции должен выполнять только обученный медицинский персонал, принимающий роды. При отсутствии навыков у медицинского персонала необходимо дождаться признаков отделения плаценты и извлечь послед наружными методами. Проведение контролируемых тракций за пуповину уменьшает риск задержки последа и ручного удаления плаценты.

• После родов оцените тонус матки путем пальпации через переднюю брюшную стенку для ранней диагностики гипотонии матки.

• Пациенткам, которым проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения, не проводите наружный массаж матки рутинно для профилактики послеродовых кровотечений.

• После самопроизвольных родов женщинам с высоким риском кровотечения введите внутривенно #транексамовую кислоту** 1,0 г (см. Приложение Б3).

• Для снижения объема кровопотери во время кесарева сечения введите внутривенно #транексамовую кислоту** в дозе 1,0 г в дополнение к утеротоникам.

• Во время кесарева сечения после пересечения пуповины выделите послед контролируемыми тракциями за пуповину.

  Комментарий: Такой вариант отделения плаценты сопровождается меньшей величиной кровопотери, меньшим падением гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня по сравнению с отделением и выделением рукой.

Относится ко всем родильницам, если не указано иначе.

Виды медицинской помощи и требования к медицинской организации

Медицинская помощь пациенткам с послеродовыми кровотечениями оказывается в рамках:

• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Помощь оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)».

Маршрутизация и выбор уровня акушерского стационара

Оказание медицинской помощи беременным осуществляется на основе листов маршрутизации. Группа акушерского стационара, в котором проводится родоразрешение, определяется в зависимости от степени риска возможных осложнений со стороны матери и плода.

Показания для выбора группы акушерского стационара устанавливаются на основании требований приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 г. № 1130н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».

Своевременное антенатальное выявление факторов риска послеродового кровотечения способствует:

• правильной маршрутизации пациенток в стационары II и III уровня;
• подготовке к возможной кровопотере;
• профилактике кровопотери.

Комплекс этих мер снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений.

Отсутствует.

Связанные документы:

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 г. №1130н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
• Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 26.12.2024) «Об обращении лекарственных средств».
• РОАГ. Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 2021.
• РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)». 2021.
• Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. №797 «Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ».
• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №919н (ред. от 14.09.2018) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. №1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология».
• National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal Care. NICE clinical guideline 62. Manchester: NICE; 2008.
• British Committee for Standards in Haematology. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012.
• RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016.
• Committee, Queensland Clinical Guidelines Steering. Primary postpartum haemorrhage. 2018.
• RCOG. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. 2015.
• Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. NICE interventional procedure guidance 144. Manchester: NICE; 2005.
• The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009.
• Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology]. 2016.
• WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. World Heal Organ. 2018;53p.
• Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017;
• Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 47 May 2015;
• American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015;
• Transfusion. Blood transfusion NICE guideline NG24 November 2015.

Приложение А3.1. Утеротонические препараты (АТХ: Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) для лечения послеродовых кровотечений

Приложение А3.2. Средства профилактики и коррекции коагуляционных нарушений при кровотечении

Приложение А3.3. Диагностика и коррекция коагулопатии во время патологического и массивного акушерского кровотечения при помощи РОТЭМ/ТЭГ

Комментарии: Показатели FIBTEM A5/MCF коррелируют с уровнем фибриногена по Клауссу во время послеродового кровотечения, поэтому могут использоваться для выявления пациенток с гипофибриногенемией. Дефицит фибриногена может увеличивать EXTEM CT, поэтому верифицировать и корректировать снижение уровня факторов свертывания следует при условии FIBTEM A5 ≥12 мм. Доказано, что при FIBTEM A5 ≥12 мм коррекция уровня фибриногена не требуется. Уровень EXTEM CT-70 сек является верхней границей референсных значений, значения выше которого указывают на наличие дефицита факторов свертывания коагуляционного каскада. Критическое значение EXTEM CT-80 сек было рассчитано с помощью ROC анализа и подтверждено в международном многоцентровом когортном исследовании. Обсервационное исследование показало, что при массивной кровопотере и EXTEM CT >100 сек введение СЗП уменьшало использование препаратов крови, перегрузку жидкостью и длительность нахождения в ОРИТ по сравнению с эмпирической терапией трансфузии эритроцитов: СЗП: тромбоцитов в соотношении 4:4:1. Применение транексамовой кислоты** у пациенток с патологической и массивной кровопотерей является необходимым. Анализ РОТЭМ и ТЭГ дополнительно помогут выявить наличие тяжелого гиперфибринолиза.

Приложение Б1. Акушерская и анестезиологическая тактика в зависимости от объема кровопотери

Приложение Б2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении

Переходный этап – при продолжающемся кровотечении

Хирургический этап на фоне продолжения ИТТ и утеротоников

Приложение Б3. Алгоритм оказания помощи при кровопотере, не превышающей при родах через естественные родовые пути 500 мл, при операции кесарева сечения – 1000 мл

Приложение Б4. Алгоритм оказания помощи при послеродовом кровотечении

Приложение Б5. Алгоритм оказания помощи при продолжающемся кровотечении более 1000 мл

Приложение Б6. Мероприятия по вправлению матки при ее вывороте

Приложение Б7. Алгоритм установки катетера маточного баллонного

Основные показания для баллонной тампонады матки при послеродовом кровотечении:

• гипотоническое кровотечение после родов или во время кесарева сечения;

• тампонада влагалища при разрыве влагалища или гематоме (временная мера).

С профилактической целью баллонная тампонада матки может быть применена при:

• родоразрешении путем операции кесарева сечения;

• предлежании плаценты;

• врастании плаценты;

• перерастяжении матки при многоплодии, многоводии, крупном плоде; гипотоническом кровотечении в анамнезе.

Остановка гипотонического кровотечения после родов. Катетер маточный баллонный – 10 шагов.

1. Размещение резервуара на стойке на высоте 45-50 см от уровня матки;

2. Заполнение резервуара теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида**;

3. Клемму на трубке закрывают;

4. Обнажив шейку матки в зеркалах, фиксируют ее окончатыми зажимами, под контролем зрения в асептических условиях катетер баллонный маточный вводят в полость матки до дна;

5. Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, его открытый конец соединяют с трубкой резервуара;

6. Открывают клемму;

7. Пополнение раствора в резервуар, поддерживая его уровень на середине его объема;

8. Раствор доливать до стабилизации уровня в резервуаре и удерживая рукой катетер в контакте с дном матки. В большинстве наблюдений достаточно 350-400 мл раствора. Желательно использовать УЗИ для подтверждения расправления катетера маточного баллонного в полости матки;

9. В случае недостаточного гемостатического эффекта резервуар поднять еще на 10-15 см для увеличения давления стенки баллона на область плацентарной площадки;

10. Катетер маточный баллонный способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15 мин-60 мин) раствор из катетера начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по подъему уровня жидкости в резервуаре.

Баллонную тампонаду матки можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно, сместиться во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки. Эффективность баллонной тампонады матки при лечении ПРК при закрытой шейке превышает 95%.

Остановка гипотонического кровотечения после родов. Двухбаллонный модуль.

1. Введение маточного катетера;

2. Введение вагинального катетера до свода влагалища (по катетеру маточного баллона);

3. Заполнение вагинального катетера (150-180 мл) шприцем;

4. Заполнение маточного катетера по вышеописанной методике;

5. Наблюдение за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре;

6. Через 4-6 часов выведение жидкости из манжеты вагинального катетера;

7. Снижение уровня резервуара, опорожнение и удаление маточного катетера.

Двухбаллонная техника управляемой тампонады при кесаревом сечении

1. Размещение резервуара на стойке на высоте 50 см от уровня матки, закрытие клеммы и заполнение стерильным теплым физ. раствором;

2. Оперирующий врач вводит маточный катетер ретроградно через гистеротомический разрез с помощью проводника заглушки. Смещение баллонного катетера в краниальном направлении до контакта с дном матки;

3. Зашивание раны на матке без прошивания баллона;

4. Удерживая баллон, помощник удаляет проводник, соединяет баллон с трубкой резервуара, открывает клемму и заполняет баллон (300-400 мл);

5. По окончанию операции транспортировка пациентки в ОРИТ с закрытой клеммой;

6. Открытие клеммы, контроль уровня жидкости в баллоне, при увеличение уровня на 2 деления на такую же высоту опустить резервуар, повторять действие пока высота не достигнет 10-15 см.;

7. Удаление баллона через 2-3 часа или достижении высоты 10-15 см от уровня матки.

I этап (до начала операции):

1. Введение вагинального катетера;

2. Позиционирование относительно проводной оси и свода влагалища (минус 1см);

3. Подсоединение подготовленного шприца без заполнения манжеты.

II этап (во время операции кесарева сечения, сразу после рождения последа):

1. Заполнение манжеты вагинального модуля теплым физиологическим раствором (150-180 мл).

III этап (во время операции кесарева сечения):

1. Установка маточного катетера по вышеописанной методике.

IV этап (после операции кесарева сечения):

1. Наблюдение за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре;

2. Через 4-24 часа (в зависимости от тяжести ситуации и уверенности в гемостазе) выведение жидкости из манжеты вагинального модуля, снижение уровня резервуара, опорожнение и удаление маточного и влагалищного катетера.

Послеродовые разрывы влагалища и гематомы

Влагалищный катетер применяют при невозможности полной остановки кровотечения как временная или дополнительная мера после применения хирургических мероприятий (зашивание ран, прошивание ложа гематомы). В зависимости от тяжести послеродового повреждения влагалища его тампонирование проводят в течение до 24-36 ч. Во время нахождения заполненного баллона во влагалище необходим контроль за количеством выделений из половых путей и постоянная катетеризация мочевого пузыря.

Приложение Б8. Технология интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов

Для интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов (ИРА) используются аппараты типа «Cell Saver», Cats для аутотрансфузий и наборы одноразовых магистралей к ним.

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве

Абсолютные:

• наличие в брюшной полости гнойного содержимого;

• наличие в брюшной полости кишечного содержимого;

• наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

Технология использования метода: Принцип процедуры заключается в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученной аутоэритроцитарной взвеси (Ht 60%) обратно в сосудистое русло пациентки.

Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции.

Стерильный отсос передается операционной сестре.

Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мм рт.ст.

Кровь, аспирируемая из раны, смешивается с раствором антикоагулянта (АТХ: антитромботические средства), проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собирается в резервуар. Когда объем собранной крови станет адекватным объему резервуара, начинается первая фаза работы аппарата – заполнение промывочной чаши (колокола).

Данная фаза состоит из нескольких этапов:

1. Разгон центрифуги до 5600 об/мин;

2. Перенос крови из резервуара в промывочный колокол с помощью перистальтического насоса, начало процесса центрифугирования;

3. Наполнение промывочного колокола продолжается до тех пор, пока эритроциты не заполнят весь объем колокола (объем колокола может быть 125 мл, 175 мл, 225 мл). Отделяющаяся в процессе центрифугирования плазма, удаляется вместе с антикоагулянтом (АТХ: антитромботические средства) в соответствующую емкость. После этого в автоматическом или ручном режиме начинается вторая фаза – отмывание эритроцитов в стерильном физиологическом растворе хлорида натрия.

Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (в акушерстве 1000-1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты. Все это время происходит центрифугирование.

Заключительная фаза работы аппарата – опустошение колокола:

1. Центрифуга останавливается, а перистальтический насос начинает вращение в обратном направлении;

2. Отмытые аутоэритроциты перекачиваются из промывочного колокола в мешок для реинфузии;

Далее процесс повторяется до тех пор, пока не будет обработана вся аспирированная из раны кровь. Продолжительность первого описанного цикла составляет 3-5 минут.

Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры: скорость вращения центрифуги, скорость вращения насоса, количество перенесенного раствора. После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов.

Реинфузия аутоэритроцитов должна осуществляться с использованием лейкоцитарного фильтра максимум в течение 6 часов поле получения аутоэритроцитов

Реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при кровотечениях, возникших во время операции кесарева сечения (ПВ). ИРА рекомендуется для женщин, у которых предполагается интраоперационная кровопотеря более 20% ОЦК

ИРА должна выполняться только квалифицированным персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. Должно быть получено согласие пациентки на ИРА. Использование ИРА в акушерских стационарах должно быть предметом аудита и мониторинга Ограничения метода связаны, главным образом, с наличием соответствующего персонала и оборудования.

Применение ИРА позволяет минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере любого объема и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывание больных в стационаре.

Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода.

При любых признаках кровотечения из родовых путей, изменении состояния плода необходимо обратиться к акушеру-гинекологу.

Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения может быть необходимым оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применение факторов свертывания крови.

Нет.