Инфекция мочевых путей при беременности

• O23 — Инфекция мочеполовых путей при беременности
• O23.0 — Инфекция почек при беременности
• O23.1 — Инфекция мочевого пузыря при беременности
• O23.2 — Инфекция уретры при беременности
• O23.3 — Инфекция других отделов мочевых путей при беременности
• O23.4 — Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная
• O23.9 — Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности
• О86.2 — Инфекция мочевых путей после родов
• О86.3 — Другие инфекции мочеполовых путей после родов

• ББ — бессимптомная бактериурия
• БЛРС — бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины (J01C)
• ББ СГВ — бессимптомная бактериурия, вызванная стрептококком группы В
• ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• ИМП — инфекция мочевых путей
• КОЕ — колониеобразующая единица
• КТ — компьютерная томография
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• ОПП — острое повреждение почек
• СГВ — стрептококк группы B
• СКФ — скорость клубочковой фильтрации
• СОЭ — скорость оседания эритроцитов
• СРБ — С-реактивный белок
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• XБП — хроническая болезнь почек

Бессимптомная бактериурия — обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи, полученной при мочеиспускании, с интервалом не более 14 дней, при отсутствии клинических симптомов.

Инфекция мочевых путей при беременности — симптомные или бессимптомные заболевания мочевых путей инфекционной природы во время беременности.

Острое повреждение почек — патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7 суток и характеризующееся быстрым развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс верхних мочевых путей с преимущественным поражением тубулоинтерстиция почки, чаще всего бактериальной этиологии.

Пролонгированная антибиотикотерапия — непрерывный прием антибактериальных препаратов в течение беременности после двух неэффективных курсов антибиотикотерапии мочевой инфекции.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазмотока, фильтрационного давления и фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. СКФ используется как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела.

Хроническая болезнь почек — персистирующее в течение трех или более месяцев поражение почек вследствие действия различных этиологических факторов, основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к дисфункции.

Цистит — воспаление мочевого пузыря, преимущественно бактериальной этиологии.

Инфекция мочевых путей (ИМП) при беременности — острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальной ткани).

Основная предпосылка развития ИМП при беременности — прогестерон-индуцированное изменение уродинамики.

Патогенез ИМП начинается с колонизации влагалища или мочеиспускательного канала уропатогенами фекальной флоры и их последующего проникновения через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Релаксация гладкой мускулатуры, дилатация мочеточников и чашечно-лоханочного комплекса увеличивают стаз мочи и способствуют проникновению бактерий из мочевого пузыря в почки с развитием пиелонефрита. По мере увеличения срока беременности давление матки приводит к элонгации и латеропозиции мочеточников; негативный эффект усиливается иммуносупрессией беременности. Так реализуется преобладающий восходящий путь инфицирования. Гематогенный путь связан с бактериемией и непосредственным попаданием бактерий с током крови в почки. Возможно, некоторые случаи пиелонефрита обусловлены попаданием бактерий из лимфатической системы.

В послеродовом периоде риск пиелонефрита остается высоким, особенно в первые 2–3 недели после родов, пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей. К причинным факторам также относятся активизация патогенной или условно-патогенной микрофлоры на фоне снижения иммунитета, гормональные изменения, связанные с лактацией, и ранее перенесенный бактериальный вагиноз.

Как и у небеременных, наиболее частым возбудителем мочевой инфекции у беременных является Escherichia coli (75–95%). К другим возбудителям относятся Klebsiella spp. и Enterobacter spp. (по 3%), Proteus spp. (2%), а также грамположительные микроорганизмы, включая стрептококки группы В (10%). Возбудителями пиелонефрита также могут быть Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Providencia spp., стафилококки и грибы. Стафилококки, как правило, попадают в почку гематогенным путем и вызывают гнойно-воспалительные формы пиелонефрита — карбункул и абсцесс почки — даже при отсутствии нарушения уродинамики, чаще всего у больных сахарным диабетом при наличии очага гнойной инфекции в организме (инфицированная рана, фурункул, кариозный зуб).

Инфекция мочевых путей — частое осложнение беременности. Бактериурия возникает с одинаковой частотой во время беременности и вне беременности (2–7%), однако частота рецидивирующей бактериурии и пиелонефрита выше у беременных.

Бессимптомная бактериурия (ББ) чаще диагностируется в первом триместре (до 75% случаев), реже — во втором и третьем триместрах беременности (25% случаев). Факторами риска бактериурии являются инфекция мочевых путей в анамнезе, сахарный диабет и низкий социально-экономический статус. Без лечения у 30–40% беременных с ББ развивается симптоматическая инфекция, в том числе пиелонефрит. Острый цистит развивается у 1–2% беременных. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15–39 пациентов на 10 тыс. человек. Частота осложненного острого пиелонефрита достигает 35%.

Заболеваемость острым пиелонефритом выше у молодых женщин; частота рецидива в течение года достигает 10%.

Частота острого пиелонефрита у беременных составляет 1–2%. Большинство случаев пиелонефрита возникает во втором и третьем триместрах беременности, когда стаз мочи и гидронефротическая трансформация почек значительно выражены. Помимо бактериурии, факторами риска пиелонефрита являются молодой возраст (<20 лет), первая беременность и курение. При эрадикации бактериурии риск пиелонефрита снижается на 70–80%.

Классификация инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у беременных женщин:

• Бессимптомная бактериурия
• Цистит
  • Клинические проявления: учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия; могут присутствовать повышение температуры тела, тазовая боль.
  • По характеру морфологических изменений:
    • катаральный
    • язвенно-фибринозный
    • геморрагический
    • гангренозный
    • интерстициальный
• Пиелонефрит
  • По течению:
    • острый
    • хронический
  • По условиям возникновения: (Руководство по урологии/под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: Медицина, 1998).
    • Первичный острый пиелонефрит (неосложненный) — пиелонефрит интактной почки (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей).
    • Вторичный острый пиелонефрит (осложненный) — пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.
  • По локализации:
    • односторонний процесс
    • двусторонний процесс
  • Стадии острого пиелонефрита:
    • серозное воспаление
    • гнойное воспаление
      • апостематозный пиелонефрит
      • карбункул почки
      • абсцесс почки

Цистит является симптоматической инфекцией мочевого пузыря. Типичные симптомы при беременности такие же, как и вне ее:

• внезапное начало дизурии;
• частые позывы на мочеиспускание;
• иногда — субфебрильная температура тела.

Лихорадка и озноб для цистита не характерны. Наличие лихорадки и озноба, болей в боку может указывать на пиелонефрит.

При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:

• повышение температуры тела >38°C, иногда с ознобом;
• лихорадку;
• болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны;
• положительный симптом поколачивания с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от умеренной болезненности в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки при гнойном пиелонефрите.

Беременные с пиелонефритом имеют повышенный риск острого почечного повреждения (ОПП), клиническим симптомом которого является олиго/анурия — уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела. Отсутствие своевременной диагностики и коррекции олиго/анурии обусловливает развитие уремии.

Критерии диагноза

Диагноз ИМП у беременных устанавливается при наличии любых симптомов ИМП и/или обнаружении лейкоцитурии и/или бактериального роста в культуре мочи.

Для верификации диагноза инфекции мочевыводящих путей у беременных при сборе анамнеза уточнить наличие:

• очагов хронической инфекции;
• аномалий почек и мочевыводящих путей;
• заболеваний, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
• нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
• иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Комментарии: При наличии у пациентки заболеваний, нарушающих пассаж мочи по верхним мочевым путям (конкременты почек и мочеточников, стриктуры мочеточников), следует устранить нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей путём установки внутреннего мочеточникового стента в мочевыводящие пути или проведения чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвукового исследования.

У всех беременных выявлять дизурию и другие жалобы со стороны мочевыводящих путей (МВП) для установления диагноза инфекции мочевыводящих путей.

Жалобы:

• учащённое болезненное мочеиспускание различной степени выраженности — основная жалоба при цистите;
• боль над лоном;
• учащённое мочеиспускание;
• мочеиспускание малыми порциями;
• повелительные позывы к мочеиспусканию;
• наличие крови в моче.

Комментарии: Лихорадка и озноб при цистите отсутствуют. Наличие лихорадки, озноба и болей в боку должно вызывать подозрение на пиелонефрит.

У беременных с симптомами острого пиелонефрита перед назначением антибактериальной терапии собрать анамнез и уточнить:

• перенесённые воспалительные заболевания инфекционной этиологии;
• приём антибактериальных препаратов и их эффективность;
• срок беременности;
• особенности течения беременности.

Эти сведения необходимо получить с целью оптимизации лечения.

Комментарии: Данные о ранее применённых антибактериальных препаратах системного действия могут помочь при назначении эмпирической антибактериальной терапии. Назначение безопасного медикаментозного лечения беременным напрямую связано со сроком беременности.

• Беременным с жалобами на резь при мочеиспускании, боль и/или учащенное мочеиспускание, макрогематурию, надлобковую боль или болезненность костовертебрального угла выполните пальпацию области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу.

• Беременным с подозрением на инфекцию верхних мочевых путей вне зависимости от наличия лихорадки проводите контроль диуреза для выявления олиго-/анурии и своевременной диагностики острого почечного повреждения.

Комментарии:

Олиго-/анурия — один из ранних критериев острого почечного повреждения (ОПП) при беременности с высокой степенью материнской летальности (до 14%), увеличением продолжительности стационарного лечения и повышением его стоимости.

Своевременная диагностика олигурии (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела) или анурии (<100 мл мочи/сутки) при пиелонефрите предотвращает нарушения водно-электролитного баланса и развивающиеся на их фоне симптомы уремии.

• Беременным с подозрением на ИМП выполнить общий (клинический) анализ мочи.

Комментарии: Общий (клинический) анализ мочи позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов и бактерий.

• Беременным с подозрением на ИМП выполнить микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева для выявления роста возбудителя.

Комментарий:

• В клинической практике, как правило, диагноз ИМП ставится на основании однократного обнаружения бактериурии не более двух видов бактерий, один из которых ≥10^5 КОЕ/мл в средней порции мочи, без контрольного микробиологического исследования.

• ББ диагностируется путем выявления роста бактерий не более двух видов, один из которых ≥10^5 КОЕ/мл в двух последовательных порциях мочи с выделением одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании.

• Определять объем мочи и исследовать уровень креатинина в крови для ранней диагностики ОПП и стратификации его тяжести при остром пиелонефрите.

Комментарий:

• Ранняя диагностика ОПП основана на оценке уровня креатинина в крови и объема мочи.

• Объем мочи определяют по суточному диурезу; в норме суточный диурез должен составлять более 500–800 мл.

• Исследование уровня креатинина в крови является малочувствительным методом определения ранней стадии ОПП, поскольку его уровень нарастает тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое.

• В связи с особенностями кинетики креатинина рост его концентрации существенно, более чем на сутки, запаздывает вслед за внезапным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

• Наиболее медленный рост уровня креатинина происходит у пациентов с исходно сниженной функцией почек.

• В ходе наблюдения и лечения беременной с пиелонефритом, помимо оценки объема выделяемой мочи, необходимо повторить исследование уровня креатинина в крови.

• Выполнять забор мочи из лоханки беременным с острым вторичным пиелонефритом при проведении чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвукового исследования для микробиологического (культурального) исследования на бактериальные патогены.

• Беременным с острым пиелонефритом выполнить общий (клинический) анализ крови и биохимический (общетерапевтический) анализ крови для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек.

• Исследовать функцию нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) для оценки фильтрационной функции почек беременным с острым пиелонефритом при наличии в анамнезе указаний на хроническую болезнь почек (ХБП).

• Выполнить повторный общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи не позднее 48–72 часов от момента начала лечения антибактериальными препаратами беременным с острым пиелонефритом для оценки эффективности назначенной эмпирической стартовой терапии.

• Беременным с ИМП после окончания курса лечения выполнить микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены для контроля эффективности антибактериальной терапии.

Комментарии: Контрольное исследование следует выполнять через 1–2 недели после окончания курса антибактериальной терапии.

• Беременным с острым пиелонефритом выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек для исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов.

Комментарии: УЗИ почек позволяет выявить деструктивные изменения паренхимы почки, а также предположить наличие обструкции при четкой визуализации конкремента с эхо-негативной дорожкой в проекции верхней трети мочеточника и ниже.

• Беременным с пиелонефритом при подозрении на деструктивный процесс в паренхиме почек выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) почек, если уточнить диагноз по данным УЗИ невозможно.

• Через 48–72 часа от начала лечения острого пиелонефрита оценить эффективность проводимой терапии. При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики выполнить беременной повторное УЗИ почек или, по возможности, МРТ почек для выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек.

• Беременным пациенткам с осложнениями ИМП следует пройти прием (осмотр, консультацию) врача-уролога с целью своевременной коррекции нарушений уродинамики.

3.1 Немедикаментозное лечение

Беременные с ИМП и восстановленным пассажем мочи

• Беременным с ИМП и восстановленным пассажем мочи принимать 2000–2500 мл жидкости в сутки под контролем диуреза и соблюдать режим частого мочеиспускания с опорожнением мочевого пузыря каждые 3 часа для снижения частоты рецидивов.

3.2 Медикаментозное лечение

Общие принципы антибактериальной терапии ИМП

• Назначать беременным с ИМП антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного возбудителя.
• При выборе препарата учитывать безопасность его применения во время беременности, включая триместр беременности.

Выбор пероральной терапии. У беременных наиболее частым возбудителем ИМП является Escherichia coli. Максимальную активность в отношении Escherichia coli среди пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин** в форме порошка или гранул для приготовления раствора для приема внутрь — 95,6% и #нитрофурантоин — 100%.

• #Нитрофурантоин: 100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.
• Цефиксим: чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам 3-го поколения составляет >90%, что позволяет использовать их как препараты выбора для эмпирической терапии ИМП.
• Амоксициллин+клавулановая кислота** и ампициллин**: чувствительность Escherichia coli в российской популяции составляет соответственно 66,8% и 47,5%; этиотропное назначение возможно после определения чувствительности уропатогена.

Показания к парентеральной терапии

Для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов применять антибактериальные препараты системного действия парентерально при наличии хотя бы одного из следующих условий:

• лихорадка;
• невозможность перорального приема лекарственных средств;
• неэффективность предшествующей терапии;
• факторы риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя: недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация или сопутствующие заболевания.

Для внутривенного введения при мочевой инфекции у беременных применяются фосфомицин** в форме порошка для приготовления раствора для внутривенного введения, цефалоспорины 3-го поколения — цефотаксим**, цефтазидим**, цефалоспорин 4-го поколения — цефепим**, а также другие цефалоспорины и пенемы (J01DI).

По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования, у беременных резистентность в целом была несколько ниже, чем у взрослых небеременных. Резистентность Escherichia coli к нитрофурантоину, амикацину** и меропенему** отсутствовала; частота устойчивости к фосфомицину** составляла 4,4%, к пиперациллину+[тазобактаму] — 2,2%, к цефтазидиму** и цефепиму** — по 9,4%, что являлось наименьшей устойчивостью среди всех анализируемых в исследовании субпопуляций пациентов. Высокая устойчивость отмечена к ампициллину** — 52,5%, амоксициллину+[клавулановой кислоте]** — 33,2%, цефотаксиму** — 21,6%, цефиксиму — 22,7%, ко-тримоксазолу** — 24,9% и ципрофлоксацину** — 22,1%. Частота продукции БЛРС составила 23,6%, статистически значимо увеличившись с 8,6% в этой субпопуляции за последние 5 лет.

Стойкая и рецидивирующая бактериурия

• Провести повторный 7-дневный курс антибактериальной терапии беременным со стойкой ББ и положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи после лечения — рост бактерий того же вида ≥10⁵ КОЕ/мл.
• При сохранении бактериурии после двух или более курсов терапии проводить пролонгированную антибиотикотерапию в течение беременности для подавления инфекции и профилактики рецидивов.
• Пролонгированную антибиотикотерапию проводить до 37 недель беременности с учетом чувствительности аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов по результатам микробиологического (культурального) исследования мочи.

Острый пиелонефрит: стартовая и скорректированная терапия

При остром пиелонефрите успех терапии напрямую зависит от адекватно подобранной эмпирической антибактериальной терапии.

1. До получения результатов исследования. Для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов начать у беременных с острым пиелонефритом эмпирическую антибактериальную терапию с учетом данных анамнеза.
2. Выбор стартового препарата. Учитывать спектр и чувствительность штаммов этиологических уропатогенов; безопасность применения во время беременности; внебольничную или катетер-ассоциированную этиологию ИМП; эпидемиологические данные о резистентности наиболее распространенных уропатогенов; объем и длительность антимикробной терапии во время беременности; эффективность применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях; переносимость и нежелательные реакции.
3. После получения результатов. Для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов скорректировать антибактериальную терапию по результатам микробиологического (культурального) исследования мочи и определения чувствительности возбудителя.

Острый неосложненный пиелонефрит

• Перорально назначать цефалоспорины 2-го–3-го поколений или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз — амоксициллин+[клавулановая кислота]**, на 7–10 дней.
• Амоксициллин+[клавулановую кислоту]** применять только при выявленной чувствительности и отсутствии высокого риска преждевременного родоразрешения.
• Не назначать амоксициллин+[клавулановую кислоту]** при высоком риске преждевременного родоразрешения, в том числе в ближайшие 2 недели, ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных.
• Для предотвращения побочных эффектов при клиническом улучшении после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии перевести беременную на пероральный прием того же антибиотика или препарата из той же группы.
• Для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов при неэффективности стартовой эмпирической терапии через 48 часов назначить препарат из группы цефалоспоринов 2-го, 3-го или 4-го поколения.

Предположительно госпитальные полирезистентные штаммы

Для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов при остром пиелонефрите, предположительно вызванном госпитальными полирезистентными штаммами, применять препарат резерва из группы карбапенемов в режиме монотерапии.

• Для лечения мочевой инфекции у беременных используются меропенем** и эртапенем**.
• Чувствительность всех Enterobacterales к меропенему** составляла 100%, к эртапенему** — 99%.
• Не применять эртапенем** при наличии в анамнезе или лабораторных данных о бактериурии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, поскольку препарат не обладает антисинегнойной активностью.

Вторичный обструктивный острый пиелонефрит

Проводить антибактериальную терапию одновременно с мероприятиями по устранению нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Своевременно устранять обструкцию и восстанавливать пассаж мочи для предотвращения бактериемии, сепсиса, септического шока, почечной и полиорганной недостаточности.

Снижение функции почек

• Для предотвращения побочных эффектов при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин корректировать дозу антибактериальных препаратов.
• Лечение проводить с участием клинического фармаколога.

Условия смены и коррекции антибактериальной терапии

• Для элиминации возбудителей и профилактики рецидивов сменить антибактериальную терапию на основании результатов микробиологического (культурального) исследования мочи при сохранении выраженных симптомов ИМП в течение 3 суток и отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей либо при рецидиве заболевания в течение 2 недель.
• Для элиминации возбудителей и профилактики рецидивов при гнойном пиелонефрите и развитии септического состояния корректировать антибактериальное лечение в зависимости от результатов микробиологического (культурального) исследования мочи.
• Тактику лечения гнойного пиелонефрита с септическим состоянием согласовывать с врачом-урологом.

Сопутствующая фитотерапия

В комплексе с антибактериальными препаратами назначать беременным с ИМП растительные лекарственные препараты на основе комбинации Золототысячника трава + Любистока лекарственного корни + Розмарина лекарственного листья курсами от 2 до 6 недель для повышения эффективности терапии и снижения риска рецидива.

3.3 Хирургическое лечение

Нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей

1. Первая линия. Экстренно установить стент в мочевыводящие пути беременной с ИМП и нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей для восстановления пассажа мочи. Манипуляция выполняется как неотложная помощь либо как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжелом общем состоянии и невозможности оперативного лечения.
2. При невозможности установки стента. Беременной с острым вторичным пиелонефритом выполнить чрескожную пункционную нефростомию под контролем ультразвукового исследования для устранения нарушения оттока мочи.

Гнойное воспаление и отрицательная динамика

• Выполнить открытое оперативное лечение для радикального устранения источника инфекции при остром пиелонефрите в стадии гнойного воспаления, если на фоне адекватной антибактериальной терапии и восстановленного пассажа мочи через функционирующую нефростому сохраняется отрицательная динамика.
• При выполнении открытой операции и наличии возможности удалить конкременты из почки и верхней трети мочеточника для восстановления пассажа мочи.

Показания к радикальной нефрэктомии

Для предотвращения развития осложнений выполнить радикальную нефрэктомию беременной при наличии хотя бы одного из следующих состояний:

• гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы;
• признаки тромбоза почечных сосудов;
• множественные сливные карбункулы почки;
• гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки;
• интоксикация;
• токсический шок;
• эмфизематозный пиелонефрит при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Не применимо.

• При первом визите беременной пациентки в женскую консультацию однократно направить ее на микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выявления бессимптомной бактериурии.

Комментарий: Повторное обследование женщин с низким риском ИМП, у которых при первом исследовании не было выявлено бактериурии, обычно не проводится. У женщин с высоким риском инфицирования (например, при наличии ИМП в анамнезе, аномалий мочевыводящих путей, сахарного диабета и т. д.) целесообразно повторно проводить микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

• Проводить лечение бессимптомной бактериурии у беременных пациенток с целью профилактики мочевой инфекции.

Комментарий: Следует помнить, что у 20–40% женщин с бессимптомной бактериурией в последующем во время беременности может развиться острый пиелонефрит.

• Пациенткам с диагностированной во время данной беременности бессимптомной бактериурией, вызванной стрептококком группы В (ББ СГВ), проводить антибиотикопрофилактику в родах для профилактики раннего начала неонатальной стрептококковой инфекции группы В, в том числе после лечения бактериурии и при наличии отрицательного результата контрольного микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева.

Комментарий: ББ СГВ — маркер вагиноректальной колонизации, являющейся источником бактериурии. Лечение бессимптомной бактериурии СГВ не приводит к долговременной эрадикации микроорганизма, а новорожденные от матерей с СГВ имеют высокий риск ранней реализации инфекции, связанной с СГВ.

• Для своевременной диагностики рецидива острого пиелонефрита проводить у беременных микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы через 1–2 недели после лечения ББ.

• Проводить местное антибактериальное лечение бактериального вагиноза у беременных женщин с целью профилактики мочевой инфекции.

• Госпитализировать в стационар беременных с острым пиелонефритом для обследования и лечения.

Показания для плановой госпитализации в стационар:

1. коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей;

2. удаление дренажей и катетеров в мочевыводящих путях;

3. лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Показания для экстренной госпитализации в стационар:

1. наличие осложняющих факторов в анамнезе (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики мочевыводящих путей, наличие дренажей и катетеров в мочевыводящих путях);

2. тяжелое состояние пациента (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка).

Показания к выписке пациента из стационара:

1. нормализация температуры;

2. нормализация клинического анализа крови (отсутствие лейкоцитоза, лимфопении), уменьшение СОЭ;

3. снижение степени выраженности лейкоцитурии;

4. отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

• Наличие у беременных с инфекцией мочевыводящих путей таких факторов риска, как почечная недостаточность, сахарный диабет и иммуносупрессия, не обязательно приводит к генерализации инфекционного процесса или быстрому формированию гнойных очагов.

• При сахарном диабете течение инфекции мочевыводящих путей усугубляют сопутствующие диабетическая нефропатия и нейропатия, вызывающие нарушения уродинамики.

• У беременных с сахарным диабетом возможно формирование инфекционного интерстициального нефрита с микроабсцессами, развитие острой почечной недостаточности и нередко — бактериемии. Воспалительный процесс может незаметно прогрессировать с формированием почечного и паранефрального абсцессов.

• У беременных с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета чаще наблюдается папиллярный некроз.

• У беременных с почечной недостаточностью снижается антибактериальная активность мочи.

• При иммуносупрессии снижается барьерная функция уроэпителиального слоя и слизи.

Связанные документы

• Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. №1130н. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"

• Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»». 

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

• Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020 (http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85).

• Преждевременные роды. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020 (http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85).

• Нормальная беременность. Клинические рекомендации Минздрава России. 2019 (http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85).

• Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019; 68:e83.

• Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.

• Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust Antimicrobial Stewardship Group. 2018. Obstetrics Antibiotics Guidelines. Via Rx Guidelines app online.

• Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and the Clinical Strategy and Programmes Division, Health Service Executive, Management OF urinary tract infections in pregnancy, Clinical Practice Guideline, 2018.

• American Urological Association (AUA)/Canadian Urological Association (CUA)/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (SUFU): Guideline on recurrent uncomplicated urinary tract infections in women (2019)

• Urinary tract infection (2): antimicrobial prescribing. NICE guideline (NG109)

• Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC)

• International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases

• Anger J, Lee U, Ackermann A, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. American Urological Association (AUA) / Canadian Urological Association (CUA) / Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (SUFU). 2019. Available at: https://www.auajournals.org/PDF/rUTIguideline.

• National Institute for Health and Care Excellence. (5). Urinary tract infection (2): antimicrobial prescribing. https://www.nice.org.uk/guidance/ ng109.

• Bonkat G, Bartoletti RR, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE, Köves B, et al. EAU Guidelines on urological infections. Available at: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAUGuidelines-on-Urologicalinfections-2019.pdf. Accessed on 2020 January 4

• American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 91: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2008;111(3):785–94. doi: http://dx.doi.org/ 10.1097/AOG.0b013e318169f6ef. PubMed.

Таблица 1 – Антибактериальная терапия при инфекциях мочевыводящих путей (ИМП) у беременных    

Таблица 2 – Режимы парентеральной эмпирической терапии антибактериальными препаратами системного действия пиелонефрита при беременности

Дозы указаны для пациентов с нормальной функцией почек.

Мочевая инфекция у беременных является инфекционно-воспалительным заболеванием мочевыводящих путей, вызванный различными микроорганизмами, поступающими в них через кровоток или по просвету мочевыводящих путей. Заболевание протекает с болями в поясничной области, повышением температуры, ознобами, тошнотой и рвотой, а также расстройствами мочеиспускания. Также, заболевание может проходить бессимптомно. Беременным женщинам необходимо проходить скрининг в первом триместре беременности для контроля бактерий в моче. Необходимо правильно собирать образец мочи, минимизируя бактериальную контаминацию из влагалища. Для оптимального сбора мочи целесообразно предварительно проводить туалет промежности, раскрывать половые губы и собирать среднею порцию мочи. При наличии бактерий в моче или расстройств мочеиспускания у беременной консультация и осмотр врачом является обязательной. Вам будут разъяснены сведения о возможных мерах профилактики обострений, опасности бесконтрольного приёма антибактериальных препаратов, необходимости периодического контроля артериального давления и порядке действий при обострении заболевания. В результате прогрессирующего течения заболевания возможны преждевременные роды, инфекционные заболевания новорожденного, снижение или полная утрата функции почки, а также развитие септического состояния и возникновение угрозы для жизни.

Не применимо.