Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки

N86 - Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная (трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом, экзоцервицитом (N72)

N87 - Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена карцинома in situ шейки матки (D06)

N87.0 - Слабая цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I). Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL)

N87.1 - Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II)

N87.2 - Выраженная цервикальная дисплазия, тяжелая дисплазия шейки матки, не включенная в другие уточненные группы болезней. Не включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III, независимо от указания на тяжелую дисплазию или карциному in situ шейки матки – кодируемую как D06)

N87.9 - Цервикальная дисплазия неуточненная

N88.0 - Лейкоплакия шейки матки

N88.1 - Старый разрыв шейки матки

N88.2 - Стриктура и стеноз шейки матки

N88.4 - Гипертрофическое удлинение шейки матки

N88.8 - Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки

АБЭ — ацетобелый эпителий

АКК — аномальная кольпоскопическая картина

ВПЧ — вирус папилломы человека

ВПЧ ВКР — вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска

ДЭК — диатермоэлектрокоагуляция

ЗТ — зона трансформации

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность

КС — кольпоскопия

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

МПЭ — многослойный плоский эпителий

ЛШМ — лейкоплакия шейки матки

РШМ — рак шейки матки

тестирование на ВПЧ — молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)

ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЦЭ — цилиндрический эпителий

ЭЦО — эндоцервикальный образец

AGC — atypical glandular cells - атипические железистые клетки

ASC-H — atypical squamous cells can not exclude HSIL - атипические клетки плоского эпителия, нельзя исключить интраэпителиальное поражение тяжелой степени

ASC-US — atypical squamous cells of undetermined significance - атипические клетки плоского эпителия неясного значения

AGC-NOS — Atypical glandular cells not otherwise specified - атипичные железистые клетки неясного значения

AGC-FN — Atypical glandular cells favor neoplastic - Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные

CIN — cervical intraepithelial neoplasia - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

CIS — carcinoma in situ

HSIL — high-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени

LEEP — loop electrosurgical excision procedure - петлевая электрохирургическая эксцизионная процедура

LLETZ — large loop excision of the transformation zone – широкая петлевая эксцизия зоны трансформации

LSIL — low-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени

NILM — negative for intraepithelial lesion or malignancy - отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественного новообразования

SIL — squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение

VIA — визуальная инспекция шейки матки после обработки уксусной кислотой

ЭХВЧ-конизация — электрорадиохирургическая высокочастотная конизация шейки матки

CINII + — CINII, CIN III, рак шейки матки

Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) как неспецифические изменения шейки матки.

Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эктропион подразделяется на врожденный (вариант нормального строения шейки матки, синоним – эктопия) и посттравматический.

Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) эпителиального покрова, выстилающего влагалищную часть шейки матки.

Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим аномальным кольпоскопическим картинам (АКК). Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия шейки матки. CIN инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека преимущественно высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию поражений до инвазии. CIN I характеризуется высокой вероятностью регрессии, не всегда ассоциирована с ВПЧ ВКР и не относится к предраку шейки матки. Способность CIN I прогрессировать до CIN II-III подвергается сомнению, возможно развитие CIN II-III без формирования CIN I и возможно сосуществование поражений CIN I и CIN III на одной шейке . CIN II-III предшествуют раку шейки матки (РШМ) на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями.

Основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

РШМ – частое злокачественное новообразование из эпителия шейки матки, идеально соответствующее требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: большая распространенность и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, наличие достаточно чувствительных и специфичных тестов.

Петлевая эксцизия шейки матки (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) – это метод иссечения аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала. Включает в себя широкую петлевую эксцизию зоны трансформации (LLETZ, large loop excision of the transformation zone, - процедура петлевой электрохирургической эксцизии всей зоны трансформации полукруглой петлей с небольшой вышерасположенной частью цервикального канала») и электрорадиохирургическую высокочастотную конизацию шейки матки (ЭХВЧ-конизацию – удаление аномальной зоны трансформации с более глубоким (1,5 см и более) иссечением эндоцервикальных крипт проволочным электродом в форме паруса) (Приложение Г5).

Эндоцервикальный образец (ЭЦО) – это материал, полученный из цервикального канала для морфологического исследования (цитологического исследования микропрепарата тканей матки или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки) с помощью эндоцервикальной щетки или кюретки.

Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс.

Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки.

Лейкоплакия шейки матки определяется как кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия.

LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки .

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ - CIS)) См Приложение А3.6 Таблица 4. HSIL относится к облигатному предраку шейки матки.

Врожденный эктропион шейки матки - это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов). Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов.

Главным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы.

ВПЧ-инфекция шейки матки в основном передается половым путем и представляет значительный риск интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Несмотря на это, лишь у небольшой части женщин, пораженных вирусом, развивается тяжелая форма цервикальной интраэпителиальной неоплазии или инвазивный рак шейки матки. Прогрессирование этих состояний зависит от различных факторов, наиболее важным из которых является тип ВПЧ. Существует около 100 подтипов ВПЧ, которые подразделяются на онкогенные и неонкогенные.

В 55 - 60% случаев рака шейки матки выявляется наиболее канцерогенный штамм ВПЧ 16. На долю канцерогенного штамма ВПЧ 18 приходится от 10 до 15% случаев рака шейки матки.

Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором возникновения и прогрессирования неоплазий. Согласно клинико-морфологической концепции развития цервикальных неоплазий, ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки в переходной зоне - зоне стыка многослойного плоского эпителия (МПЭ) и цилиндрического эпителия (ЦЭ), под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации с ее верхней границей – переходной зоной, а также в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах. Под влиянием ранних генов вируса (Е6, Е7) физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток. Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как АБЭ различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты. Возможно сосуществование разных степеней CIN у одной пациентки, что может послужить причиной морфологической гиподиагностики степени неоплазии с недооценкой по ограниченным биоптатам.

Врожденный эктропион шейки матки - это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов).

Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов. Иногда к развитию эктропиона приводят травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации. Разрыв и последующее рубцевание шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации - нарушению веретенообразной формы цервикального канала, «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса.

Истинная эрозия возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов (аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные предметы во влагалище, применение тампонов, некоторых лекарственных препаратов в форме свечей и вагинальных таблеток). Также на возникновение истинной эрозии шейки матки могут оказывать влияние ИППП, длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения, атрофия эпителия, снижение иммунитета. Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются.

Распространенность РШМ в РФ в 2022 году составила 127,6 случаев на 100 тыс. женского населения, активно выявлено на профилактических осмотрах - 34,9% случаев. При этом carcinoma in situ шейки матки в 2022 г диагностирована всего в 5 869 случаев, что составляет 37,6 на 100 впервые выявленных случаев РШМ. Это крайне неблагоприятное соотношение - преинвазивный рак должен диагностироваться многократно чаще, чем инвазивный. Выявление заболевания на поздних стадиях существенно не снижается и в 2022 году составило 34,2%.

Распространенность интраэпителиальных поражений шейки матки различается в популяциях и составляет для LSIL – 1,5 - 7,7%, для HSIL - 0,4 - 1,5%.

Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, 5-ое издание, 2020 прединвазивные поражения из плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения – SIL) подразделяют на:

• LSIL - внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени

• HSIL - внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени

В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS) (Приложение А3).

Гистологическая градация тяжести поражения зависит от количества и расположения незрелых недифференцированных клеток в эпителиальном пласте – его стратификации.

1. CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.

2. CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия.

3. CIN III (включают тяжелую дисплазию и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует.

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено в таблице (Приложение А3).

• CIN I-III - бессимптомное течение у подавляющего большинства пациенток, «контактные» кровянистые выделения из половых путей (крайне редко)

• Истинная эрозия шейки матки - могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления шейки матки

•  Эктропион и эктопия, лейкоплакия и кондиломы - клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сопряжены с сопутствующим хроническим цервицитом и не являются патогномоничными

Критерии постановки диагноза:

• Осмотр шейки матки в зеркалах

• Визуальная оценка шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA)

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки

• ВПЧ-тестирование (молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus))

• Кольпоскопия

• Биопсия шейки матки

• Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки - для верификации диагноза

• Анализ анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития CIN

  • возраст сексуального дебюта, число половых партнеров

  • длительность «контактных» кровянистых выделениях из половых путей

  • наличие в анамнезе хирургических вмешательств на шейке матки

  • наличие ВПЧ инфекции

  • оценить результаты ранее проведенного цервикального скрининга

• CIN I/II/III, включая преинвазивный рак шейки матки (CIS), не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологическими методами

Факторы риска развития CIN:

• раннее начало половой жизни

• большое число и частая смена половых партнеров

• курение

• сопутствующие половые инфекции

• большое количество беременностей и родов

• травматизации шейки матки

• наличие иммунокомпрометирующих заболеваний (гепатита B, С, ВИЧ)

• иммуносупрессивная терапия

• длительный прием КОК

• Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах с целью выявления патологии шейки матки (визуальный метод не позволяет выявить интраэпителиальные поражения шейки матки)

• Для установления окончательного диагноза требуется:

  • цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазков с экзо- и эндоцервикса)

  • ВПЧ-тестирование (молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на ВПЧ

  • кольпоскопия

  • биопсия шейки матки с патологоанатомическим исследованием биопсийного материала матки

• Эктропион: наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, иногда в сочетании с деформацией наружного зева

• Истинная эрозия шейки матки: наличие на неизмененном экзоцервиксе ярко-красного дефекта с четкими неправильными краями, представленными «оборванным» многослойным плоским эпителием, нередко с отеком, расширением сосудов, фибринозным налетом и контактной кровоточивостью

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления CIN

Возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет.

Материал должен быть получен с эктоцервикса и из эндоцервикса (при отсутствии атрезии цервикального канала).

Цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса (традиционная и жидкостная цитология) относится к основным методам диагностики состояния шейки матки. Для выявления CIN II+ чувствительность и специфичность традиционной цитологии - 62,5 и 96,6% соответственно, чувствительность и специфичность жидкостной цитологии - 72,9 и 90,3% соответственно. Следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5-2 мес. после первичных, в связи с чем при необходимости целесообразен пересмотр первичных аномальных мазков. Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата. См.приложение А 3.1.

Жидкостная цитология является более эффективной для выявления LSIL и HSIL ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков.

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала (соскоба эпителия шейки матки) на всю группу ВПЧ ВКР- 13-14 типов (без включения типов низкого канцерогенного риска), в качестве скринингового метода всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ

Комментарии: Возможно тестирование на ВПЧ ВКР с помощью устройств для самостоятельного взятия пробы .

ВПЧ-тестирование целесообразно проводить всем женщинам в качестве скринингового метода с 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием микропрепарата шейки матки - цервикального образца (ко-тест) .

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на ВПЧ пациенткам с цитологическим заключением ASCUS и LSIL вне зависимости от возраста для определения дальнейшей тактики

Комментарии: Целесообразно проведение ВПЧ-тестирования с генотипированием (частичным или полным) для оценки степени риска, выбора тактики ведения и оценки эффективности лечения CIN.

Аномальные результаты цитологии – ASCUS, LSIL на фоне ВПЧ ВКР и ASC-H, HSIL, AGC, AGC-NOS, AGC-FN - независимо от результатов ВПЧ-теста, являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость и метод выполнения биопсии шейки матки. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типами, независимо от результатов цитологии.

• Расширенная кольпоскопия для выявления и оценки измененных участков шейки матки, а также с целью выбора места и метода биопсии тканей матки для гистологической верификации диагноза при:

  • визуальных изменениях шейки матки

  • аномалиях в мазках ASCUS или LSIL и положительном тесте на ВПЧ ВКР

  • ASC-H, HSIL, AGC независимо от результатов ВПЧ- теста

  • инфицированным ВПЧ 16 и /или 18 типами, независимо от результатов цитологии

Комментарии: Информативность кольпоскопической диагностики снижается при невозможности полной визуализации всей зоны трансформации (ЗТ) и зоны стыка МПЭ и ЦЭ (ЗТ 3 типа).

• Эндоцервикальный образец (ЭЦО) для патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки в дополнение к кольпоскопии:

  • у пациенток с цитологическим диагнозом HSIL, ASC-H, AGC

  • у всех положительных на ВПЧ 16 и/или 18

  • при положительных результатах двойного окрашивания на p16/Ki67

  • у всех пациенток, ранее лечившихся по поводу известного или подозреваемого HSIL, независимо от кольпоскопической картины

  • у пациенток, которым планируется наблюдение CIN2

  • если при кольпоскопии не удается полностью визуализировать зону трансформации

  ЭЦО приемлем для всех небеременных пациенток, подвергающихся кольпоскопии.

Комментарий: Термин «ЭЦО» используется для обозначения всех методов отбора проб из цервикального канала – выскабливания кюреткой или забора материала эндоцервикальной щеткой

• Прицельная (предпочтительно мультифокальная) биопсия тканей (шейки) матки под контролем кольпоскопа для гистологической верификации диагноза пациенткам: с цитологическим заключением ASCUS и LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картины, ASC-H и аномальной кольпоскопической картины независимо от результатов ВПЧ ВКР

Комментарии: Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом.

Поскольку у одной пациентки возможно наличие CIN разной степени тяжести, постановка диагноза на основании ограниченных биоптатов может быть затруднена, возможна недооценка степени неоплазии.

• при результатах цитологии HSIL выполнить петлевую эксцизию зоны трансформации (ЗТ) шейки матки с учетом результатов кольпоскопии, с последующим выскабливанием цервикального канала и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки для подтверждения диагноза .

Комментарии: У молодых пациенток допустимо выполнение прицельной биопсии при условии полной визуализации ЗТ и отсутствия кольпоскопических признаков подозрения на инвазию . У женщин c HSIL старше 50 лет или при наличии ЗТ 3 типа показано проведение конусовидной эксцизии ЗТ (конизации) шейки матки с взятием ЭЦО.

• Петлевая эксцизия ЗТ шейки матки с учетом результатов кольпоскопии, с последующим выскабливанием цервикального канала и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки при результатах цитологии HSIL для подтверждения диагноза

  • у молодых пациенток допустимо выполнение прицельной биопсии при условии полной визуализации ЗТ и отсутствия кольпоскопических признаков подозрения на инвазию

  • у женщин c HSIL старше 50 лет или при наличии ЗТ 3 типа показано проведение конусовидной эксцизии ЗТ (конизации) шейки матки с взятием ЭЦО

• Иммуноцитохимическое исследование биологического материала или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки с применением иммуногистохимических методов с определением коэкспрессии белков p16/Ki67 или белка р16 в ходе иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования для оценки риска наличия поражений высокой степени тяжести (при наличии возможности)

Комментарии: Иммуноцитохимическое исследование биологического материала является дополнительным морфологическим методом. Положительная экспрессия р16 и Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL предполагает большую вероятность наличия HSIL

• Оптико-электронная диагностическая технология в режиме реального времени для получения немедленного заключения о наличии цервикального поражения в условиях отсутствия лабораторной инфраструктуры при проведении скрининга рака шейки матки

Комментарии: Оптико-электронная технология обеспечивает чувствительность, сопоставимую с жидкостным цитологическим исследованием микропрепарата шейки матки и может использоваться как в качестве метода первичного скрининга, так и для сортировки пациенток с положительным результатом ВПЧ-тестирования.

• Не рекомендуется применять локально средства, влияющие на тканевой обмен, содержащие алоэ, облепихи масло, масло шиповника и др., в связи с возможным усилением пролиферативных процессов .

• Не рекомендуется лечить неосложненный эктропион шейки матки .

Комментарии: Врожденный эктропион (эктопия) у ВПЧ негативных женщин является неопасным состоянием в отношении развития предрака и РШМ .

• Не рекомендуется проводить деструкцию эктопии, т.к. эктопия шейки матки является вариантом нормы и не требует лечения .

Комментарии: Необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике .

• Не рекомендуется медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений в качестве самостоятельного метода .

Комментарии: Лечение иммуномодуляторами (по АТХ – L03 Иммуностимуляторы) продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN, возможно лишь в дополнение к основно й тактике.

В исследованиях с низким уровнем доказательности показан ряд положительных результатов в отношении препаратов на основе дииндолилметана, инозина пранобекса, гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицина и некоторых других препаратов .

• Патогенетическое лечение истинной эрозии шейки матки в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых)

• при LSIL динамическое наблюдение c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев (с целью раннего выявления прогрессирования)

Комментарии: У молодых пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) и отсутствием АКК поражения высокой степени тяжести предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 месяцев. Хирургическое лечение показано в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяцев .

• Деструктивное или эксцизионное лечение (в зависимости от типа ЗТ) при сохранении поражений, соответствующих LSIL более 18-24 месяцев с целью профилактики прогрессирования .

Комментарии: Деструкция возможна только у молодых пациенток с LSIL при I типе ЗТ, отсутствии аномалий в мазках из цервикального канала и отсутствии расхождений результатов цитологического, кольпоскопического и патологоанатомического исследований. В остальных случаях, даже в возрасте моложе 25 лет, показана эксцизионная биопсия измененного эпителия .

• Петлевая эксцизия ЗТ женщинам старше 40 лет с LSIL в биоптате эктоцервикса в связи с риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале с лечебно-диагностической целью

• Хирургическое лечение при HSIL (CIN II, CIN III) – электроэксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала с целью исключения злокачественного процесса

Комментарии: При обнаружении в удалённом конусе микроинвазии пациентка должна быть направлена к врачу-онкологу с готовыми гистологическими препаратами и блоками. При эксцизии необходимо иссечь всю ЗТ с переходной зоной и часть вышележащих эндоцервикальных крипт. При ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера, глубина иссечения должна быть не менее 7 мм. При ЗТ 2 типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм. При затруднении или невозможности визуализации стыка МПЭ и ЦЭ (ЗТ 3 типа) глубина иссечения не должна быть менее 15 мм – конизация .

У молодых женщин с диагнозом CIN II в биоптате при р16-негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение, как при LSIL, с использованием цитологического контроля, ВПЧ -тестирования и кольпоскопии 1раз в 6 месяцев в течение 2 лет .

В случае отсутствия регресса перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки). У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ необходима безотлагательная эксцизия шейки матки .

• Деструктивные методы только для лечения LSIL (радиоволновая терапия шейки матки, аргоноплазменная, криодеструкция шейки матки, лазерная вапоризация шейки матки)

  Условия для методов деструкции:

  • полная визуализация зоны трансформации (I тип ЗТ – поражения ограничены эктоцервиксом)

  • отсутствие кольпоскопических признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них

  • отсутствие данных о вовлечении эндоцервикса в патологический процесс

  • отсутствие хирургического лечения шейки матки в анамнезе

  • отсутствие расхождений между данными цитологического исследования микропрепарата шейки матки, кольпоскопии и патолого-анатомического исследования биопсийного материала матки

• Направление на консультацию врачом-онкологом/врачом-акушером-гинекологом или в специализированные гинекологические центры для оперативного лечения при CIN III

Комментарии: При патологоанатомическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. Если в краях резекции шейки матки или соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживается HSIL целесообразно повторное оперативное лечение .

Пациентки после надвлагалищной ампутации матки наблюдаются по стандартной схеме в зависимости от возраста. При выявлении заболеваний культи шейки матки HSIL оперативное лечение целесообразно проводить в стационарах 2-3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии) в связи с изменениями топографо-анатомических взаимоотношений и возможными интраоперационными осложнениями.

Алгоритмы действий врача при выявлении отдельных видов аномальных мазков и у отдельных групп пациенток представлены в Приложении Б.

• Придерживаться принципов контроля ВПЧ и профилактики РМШ, предложенных ВОЗ

Профилактика РШМ (ВОЗ, 2014):

• Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни (Приложение А3.3).

• Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки (скрининг РШМ представлен в Приложении А3.4) .

Стратегии скрининга :

21-29 лет

• Цитология/жидкостная цитология (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки) 1 раз в 3 года

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM– повторить цитологическое исследование (ПАП-тест) через 3 года.

• При наличии аномалий в мазках от ASCUS и более показано ВПЧ-тестирование:

• При наличии ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторное ко-тестирование через 3 года; ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с возможной биопсией шейки матки.

30-65 лет

• Предпочтительный вариант – ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ- тест)

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 5 лет

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) = ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года

• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM и ВПЧ (+) – повторное ко-тестирование через 1 год

• 5. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) ≥ASCUS и ВПЧ (+) – кольпоскопия и биопсия шейки матки

  ASC-H и ВПЧ (+/-) - кольпоскопия с возможной биопсией.

  HSIL и ВПЧ (+/-) старше 25 лет – кольпоскопия и петлевая эксцизия (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки) или конизация.

  HSIL и ВПЧ (+/-) младше 25 лет – кольпоскопия, прицельная биопсия тканей матки или петлевая эксцизия (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки).

  AGC и ВПЧ (+/-) - кольпоскопия с возможной биопсией тканей (шейки) матки, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала, у женщин старше 35 лет - биопсия тканей матки (эндометрия).

  Допустимый вариант – на первом этапе ВПЧ-тестирование.

  ВПЧ (-) – повторный ВПЧ-тест через 5 лет.

  При ВПЧ (+) необходимо цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест).

Следует проводить профилактические медицинские осмотры или диспансеризацию групп здоровья:

• I группа здоровья

  • 21-29 лет - цитологическое исследование микропрепарата шейки матки не реже 1 раза в 3 года

  • 30-65 лет - цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирование 1 раз в 5 лет

• II группа здоровья - при наличии факторов риска, ВПЧ - позитивные пациентки: рекомендуется провести цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест). При наличии ≥ASCUS – кольпоскопия, при выявлении NILM – повторное ко-тестирование через 1 год.

• III группа здоровья - при наличии доброкачественных заболеваний шейки матки: лечение в соответствии с рекомендациями.

• Рекомендуется наблюдение пациенток после хирургического лечения HSIL с проведением цитологического исследования микропрепарата шейки матки и молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) для раннего выявления остаточного поражения и рецидива .

Комментарий: Первый ко-тест (цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование) целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет .

Критерий излеченности (отсутствие остаточного поражения): отрицательный ВПЧ тест, отсутствие аномалий в мазках и при кольпоскопии.

В случае подозрения на остаточное поражение (рецидив) рекомендована расширенная кольпоскопия и реконизация с патологоанатомическим исследованием ; консультация врача-онколога для определения объема операции.

Для лечения рецидива CIN II/III предпочтительным методом является ампутация шейки матки или гистерэктомия.

Диспансерное наблюдение

• Рекомендовано динамическое наблюдение при LSIL c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев для раннего выявления рецидива заболевания .

Комментарии: У молодых пациенток с патологоанатомическим подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 месяцев и цитологическим контролем 1 раз в 6 месяцев и молекулярно-биологического исследования соскоба из цервикального канала на вирус папилломы человека 1 раз в 12 месяцев. При отсутствии регрессии LSIL через 18-24 месяцев рекомендуется хирургическое лечение .

После хирургического лечения LSIL проводится цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирование через 6-12 месяцев.

После хирургического лечения HSIL проводится цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирование . Первый ко-тест (цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование) целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет . Пациентки с микроинвазивным РШМ должны быть консультированы у врача-онколога с дальнейшим обследованием и наблюдением.

Эксцизионные и аблативные методы лечения предпочтительно проводить в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

Показания для госпитализации:

• ножевая конизация шейки матки с диагностическим выскабливанием цервикального канала и слизистой полости матки

• эксцизия шейки матки при невозможности проведения в амбулаторных условиях (например, поражение шейки матки до сводов, предельное укорочение шейки матки, тяжелая экстрагенитальная патология, отказ от выполнения процедуры под местной анестезией и т.д.).

Критерии выписки пациентки: выздоровление.

Приложение А3.1 Инструкция по проведению цитологического исследование соскобов экзо- и эндоцервикса

Для получения адекватного материала необходимо:

1. Использовать современные инструменты — комбинированные щетки с эндоцервикальным компонентом или две отдельные щетки. Следует исключить из употребления все шпатели (Эйра, деревянные и металлические), кюретажные ложечки, часто входящие в одноразовый гинекологический набор, как не позволяющие получить достойный скарификат из зоны трансформации и переходной зоны и разрушающие клеточные элементы при распределении материала на стекло.

2. Получать материал в виде скарификата до «кровавой росы», чтобы был получен образец максимально богатый клетками.

3. Ввиду того, что часть повреждений может находиться за пределами эктоцервикса, полноценный цервикальный образец должен быть получен из цервикального канала и крипт эндоцервикса.

Рисунок 1. Вид рабочей части щеток для получения адекватного материала как с экто-, так и из эндоцервикса. Материал должен быть получен либо двумя щетками (А, Б), либо комбинированной щеткой с эндоцервикальным компонентом (В).

Правила забора традиционного мазка на онкоцитологию:

1. Шейку матки обнажают в зеркалах.

2. Материал берется с зоны трансформации с ее поверхности - переходной зоны стыка эпителиев и из эндоцервикальных крипт, то есть с экто- и из эндоцервикса. В связи с тем, что неопластический процесс изначально и наиболее активно развивается в месте стыка эпителиев (переходной зоне) и зоне трансформации, соскоб (мазок) обязательно должен включать эпителий этих зон. Из-за поражения эндоцервикальных крипт важно присутствие в материале эндоцервикального компонента.

3. Необходимо использование специального одноразового инструмента, гарантирующего взятие материала со всех указанных зон и обеспечивающего информативность препарата.

Использование нестандартизованных инструментов недопустимо: это приводит к снижению эффективности цитологического исследования

4. Мазок необходимо брать до проведения кольпоскопии и различных проб, бимануального исследования во избежание лизирования и деформации клеточных элементов.

5. Биоматериал для цитологических исследований берется всегда и только в первую очередь. Биоматериал для молекулярно-биологических исследований и/или микробиологических исследований берется строго после получения материала для цитологического исследования. Биоматериал для общеклинического микроскопического исследования берется в последнюю очередь.

6. Забор материала проводят после удаления слизи стерильным сухим мягким ватным тампоном, без грубого давления на шейку во избежание утраты эпителия.

7. Взятие материала для цитологического исследования проводится при помощи цитощётки (экзоцервикс) и эндоцервикальной щётки (эндоцервикс) и представляет собой получение соскоба-скарификата. При получении клинического материала для цитологических исследований нужно отдавать предпочтение расходным материалам (цитощеткам, универсальным урогенитальным зондам) с жесткими щетинками.

8. Рекомендуемая методика забора материала: цитощетку, расположенную преимущественно на экзоцервиксе, поверните 5 раз по часовой стрелке на 360° (рис. 2). Если забор материала осуществляется цитощёткой с эндоцервикальным штифтом, её рекомендуется повернуть не менее 3-х раз на 360°.

Рисунок 2. Правила забора материала для цитологического исследования цитощеткой и техника приготовления мазка.

9. Для взятия материала с эндоцервикса эндоцервикальную щетку после её введения следует повернуть не менее трех раз против часовой стрелки (рис. 3b). Закономерно появление "кровавой росы", что свидетельствует о получении информативного цервикального образца, где, кроме слизи, присутствуют клетки практически всех слоев эпителиального пласта.

Рисунок 3. Правила забора материала для цитологического исследования эндоцервикальной щеткой и техника приготовления мазка (обязательно: щетка совершает вращательные движения).

10. Адекватный мазок должен быть максимально тонким и не должен содержать "толстые участки", включающие "непросматриваемые" скопления или комплексы клеток. Правила и варианты приготовления мазка представлены на рисунках 2 и 3.

11. Материал должен распределяться равномерно вдоль обезжиренного, сухого стекла (а не поперек или кругами) по всей поверхности стекла с равномерным распределением наибольшего количества полученного скарификата (рис. 2).

12. При использовании окраски по Романовскому-Гимзе специальные фиксаторы не применяются, препарат высушивается на воздухе.

13. При использовании окраски гематоксилином и эозином применяют стандартную методику.

14. Мазки должны быть маркированы: на обороте стекла препарата сбоку по короткому краю указывают фамилию пациентки, локализацию забора (экто-, эндоцервикс) и регистрационный номер исследования (рис. 2,3).

15. При планируемой окраске по Папаниколау мазок следует фиксировать спиртовым раствором.

16. В Российской Федерации направление, прилагаемое к препарату, является стандартной формой N 446/у, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 N 174 "Об утверждении учетных форм для цитологических исследований". Необходимо заполнить все пункты лицевой стороны бланка (в графе "Проведенное лечение" обязательно указать, какое, например, ДЭК 2002 год).

Мазок для цитологического исследования не следует брать:

• ранее 24 часов после полового контакта;

• во время менструации;

• в период лечения генитальных инфекций;

• ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты (ФС-001785) или Люголя (по АТХ - Антисептики), после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;

• после вагинального исследования или спринцевания.

Приложение А3.2 Виды ВПЧ - тестов (Для всех видов тестов -в НМУмолекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)) , .

1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – многократное копирование определенного участка вирусной ДНК типоспецифическими и видоспецифическими праймерами – качественное определение ВПЧ ВКР с типированием вируса. Рекомендуется исследование 13-14 типов ВПЧ ВКР.

2. RT (real-time) PCR – ПЦР в реальном времени – оценивается вирусная нагрузка в логарифмах, дифференцируются клинически значимые количества ВПЧ с рисками присутствия неоплазии от малозначимых, соответствующих транзиторной и разрешившейся ВПЧ-инфекции.

3. Качественные ДНК ПЦР-тесты на 14 типов ВПЧ ВКР с частичным генотипированием особо «опасных» типов ВПЧ (16 и 18 типов и остальных). Разработаны и применяются тест системы, которые позволяют выполнить идентификацию генов ВПЧ 16, 18, 31, 45, 51, 52 и 59 типов, остальные типы ВПЧ ВКР определяются в двух группах: 33, 56, 58, 66 и 35, 39, 68.

4. Тест двойного гибридного захвата (Hybrid Capture II – HC2) = ВПЧ Digene-тест. Тест основан на гибридизации участков ДНК ВПЧ ВКР с РНК- зондами, улавливаемых антителами с флюоресцентной меткой. При позитивном результате указывается клинически значимая концентрация 13 типов ВПЧ ВКР, в копиях ДНК ВПЧ на 1 мл образца. Отрицательный результат теста практически исключает присутствие CIN2-3.

5. Тесты на основе обнаружения РНК ВПЧ: PreTect HPV-Proofer (амплификация мРНК Е6/Е7 пяти типов ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33 и 45)) и Aptima (Gen-Probe) основан на целевом захвате и гибридизации мРНК Е7 для выявления экспрессии мРНК 14 типов ВПЧ ВКР с частичным генотипированием.

Методика получения материала дли ВПЧ-исследования

1. Щеточкой возьмите мазок-соскоб из зоны трансформации с переходной зоной и крипт цервикального канала - щеткой, вращательными движениями обрабатывается сначала часть эктоцервикса, затем она вводится в нижнюю треть канала, где производится 3-5 оборотов.

2. Поместите щеточку в специальный контейнер с консервантом.

3. Промаркируйте контейнер: напишите имя женщины, номер амбулаторной карты или истории болезни и дату.

При самостоятельном приготовлении образца для ВПЧ-теста пациенткой необходимо следовать инструкции к прибору для самозабора материала .

Приложение А3.3 Основные принципы вакцинопрофилактики против ВПЧ, показания, противопоказания

В Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины: Вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 (типов 16 и 18), и вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18).

Схемы вакцинации ВОЗ (2017)

Для девочек младше 15 лет (оптимально – в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации .

Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0, 1-2, 6 месяцев .

Противопоказаниями для проведения вакцинации являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины, развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшествующее введение вакцины против ПВИ. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 1–2 недели после выздоровления, или в период реконвалесценции, или ремиссии. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры .

При наступлении беременности после начала серии вакцинации, введение оставшейся дозы должно быть отложено до окончания беременности . Нет необходимости возобновлять полный курс вакцинации в послеродовом периоде.

Грудное вскармливание не является абсолютным противопоказанием для вакцинации четырехвалентной вакциной против ВПЧ . Однако, учитывая профилактический характер вакцин от ВПЧ и очень малую вероятность первичного инфицирования ВПЧ ВКР в период лактации, от вакцинации следует воздержаться, поскольку риски вреда для младенца превышают предполагаемую пользу.

Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости в проведении специального гинекологического осмотра. Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано .

Не установлено связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смерти – частота встречаемости данных осложнений не отличалась от таковой для общей популяции .

Следует информировать женщин о том, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ .

Порядок наблюдения после вакцинации

Вакцинация проводится в центрах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах поликлиник и медицинских учреждений, включая детские.

После вакцинации девушки и женщины также подлежат стандартному цервикальному скринингу, включающему цитологическое исследование и ВПЧ-тест, согласно действующим приказам .

Ревакцинация

Опубликованы данные по эффективной защите на протяжении 9,4 лет для двухвалентной вакцины и как минимум 10 лет для четырехвалентной вакцины . В настоящее время рекомендаций по проведению ревакцинации нет.

Адъювантная вакцинация против ВПЧ у ранее невакцинированных лиц, проходящих лечение от CINII +

Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) рекомендует вакцинацию против ВПЧ лиц в возрасте от 9 до 26 лет, а также, учитывая возможную пользу адъювантной вакцинации против ВПЧ, невакцинированных лиц в возрасте от 27 до 45 лет, которые проходят лечение по поводу CINII+ .

Приложение А3.4 Рекомендуемый алгоритм скрининга РШМ :

• Начало скрининга – 21 год (возможно проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет).

• Конец скрининга – 65 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга в течение 10 лет и отсутствии в течение 20 лет – CIN II-III)

• 21-29 лет – цитологическое исследование микропрепарата шейки матки не реже 1 раза в 3 года.

• 30-65 лет – цитологическое исследование микропрепарата шейки матки + ВПЧ - тест не реже 1 раза в 5 лет.

Комментарий: залог эффективности скрининга – широта охвата населения (не менее 70%). Этот вопрос может быть решен с помощью активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самостоятельного взятия проб на ВПЧ ВКР, что имеет сходную эффективность в сравнении с материалом, полученным врачом .

Пациентки с иммуносупрессией (ВИЧ инфекция, длительный прием стероидных гормонов, иммунодепрессантов после трансплантации органов и др.) могут нуждаться в более частом обследовании .

Скрининг пациенток после гистерэктомии

Пациенткам после гистерэктомии, не имеющим в анамнезе HSIL (CIN II +) забор материала со сводов влагалища не рекомендуется.

Пациентки, перенесшие гистерэктомию по поводу HSIL (CIN II +), могут быть подвержены повышенному риску развития рака влагалища. Данные пациентки должны пройти три последовательных ежегодных теста со сводов влагалища на ВПЧ ВКР и/или цитологических, прежде чем перейти к долгосрочному наблюдению. Пациентки с аномальной цитологией и/или позитивным ВПЧ-тестом должны быть направлены на вагинальную кольпоскопию .

Приложение А3.5 Схематичное изображение двух вариантов эксцизии пораженной ЗТ и вышележащих крипт — LLETZ и конизации.

Приложение А3.6 Таблица 4. Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки .

Таблица демонстрирует соотношение цитологических заключений по данным различных классификаций.

Треминологическая система Бетесда, 2014 (полный вариант)

Тип мазка (обязательно): традиционный мазок, жидкостной мазок или другое

Адекватность мазка (обязательно): адекватный/неадекватный для оценки

Общая характеристика (опционально)

1) Интраэпителиальные поражения и признаки злокачественности не выявлены (Negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM)

2) Изменения эпителиальных клеток обнаружены: см. раздел «интерпретация/результат», указать, если это возможно, к чему относится патология - к железистым или плоским клеткам)

3) Другое: см. раздел «интерпретация/результат» (например, наличие эндометриальных клеток в женщин 45 лет)

Интерпретация/результат (обязательно)

1) Интраэпителиальные поражения и признаки злокачественности не выявлены (Negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM)

2) Изменения, не относящиеся к неопластическим

· Плоскоклеточная метаплазия

· Кератотические изменения

· Метаплазия по типу эпителия, выстилающего слизистую оболочку маточной трубы

· Атрофические изменения

· Изменения, связанные с беременностью

· Реактивные изменения клеток: указать причину:

o воспаление (с или без репаративными признаками),

o лимфоцитарный (фолликулярный) цервицит

o изменения, связанные с радиацией

o изменения, связанные с установленной внутриматочнной спиралью

· Наличие железистых клеток после гистерэктомии

· Наличие инфекционные агентов:

o Trichomonas vaginalis

o Инфекционные агенты, относящиеся к классу грибов, морфологически соответствующие роду Candida

o Изменения микрофлоры, позволяющие предположить бактериальный вагиноз

o Изменения клеток, ассоциированные с вирусом простого герпеса

o Изменения клеток, ассоциированные с цитомегаловирусом

· Другое

· Наличие эндометриальных клеток (у женщин ≥ 45 лет)

3) Изменения эпителиальных клеток

· Изменения плоских клеток

o Атипические плоские клетки

- Неясного значения (ASC-US)

- Нельзя исключить интраэпителиальное поражение тяжелой степени, HSIL (ASC-H)

o Плоскоклеточное поражение легкой степени (LSIL)

o Плоскоклеточное поражение тяжелой степени (LSIL)

- С признаками, подозрительными на инвазивное поражение (если есть)

o Плоскоклеточная карцинома

· Изменения железистых клеток

o Атипические

- Эндоцервикальные клетки (БДУ без дополнительного уточнения или уточнить в комментариях)

- Эндометриальные клетки (БДУ, без дополнительного уточнения или уточнить в комментариях)

- Железистые клетки (БДУ, без дополнительного уточнения или уточнить в комментариях)

- Эндоцервикальные клетки, подозрительные в отношении неопластических

- Железистые клетки, подозрительные в отношении неопластических

o Аденокарцинома эндоцервикса in situ

o Аденокарцинома

- Эндоцервикальная

- Эндометриальная

- Внематочная

- БДУ, без дополнительного уточнения или уточнить в комментариях

4) Другие злокачественные новообразования (уточнить какие)

5) Дополнительные данные

o Дополнительные исследования: уточнить метод исследования и результат (например, использование иммуноцитохимического метода или клеточных блоков)

o Использование автоматических компьютерных ассистентов для оценки цитологического мазка и результат оценки

o Образовательные заметки и комментарии (например, ссылки на актуальные публикации или гайдлайны)

Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом исследовании

Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний репродуктивной системы женщины. В связи с этим понимание механизмов развития и выявление патологических состояний шейки матки имеет важное значение. Вовремя выявленные патологические процессы в шейке матки позволяют сохранить репродуктивную функцию, избежать развития серьезных онкологических заболеваний и в некоторых случаях даже сохранить жизнь. Давно известно, что в развитии рака шейки матки принимает участие вирус папилломы человека. Раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров увеличивают риски заражения вирусом папилломы человека. Важно отметить, что предрак и начальный рак шейки матки обычно протекают бессимптомно.

В связи с этим крайне важны регулярные профилактические осмотры у гинеколога, осмотр шейки матки, проведение цитологического исследования соскобов шейки матки, тестирование на наличие вируса папилломы человека. После получения результатов лабораторных исследований в некоторых ситуациях требуется дополнительная более глубокая диагностика – кольпоскопия (осмотр шейки матки под увеличением с помощью специального оптического прибора) и проведение биопсии. В случае выявления тяжелых поражений, вплоть до рака шейки матки, проводят лечебные мероприятия, начиная от эксцизии (удаление патологических участков на шейке матки с использованием электрохирургической петли) или конизации шейки матки (хирургический метод лечения, позволяющий иссечь наружную поверхность шейки матки и участок цервикального канала) до удаления матки. В некоторых случаях при легкой степени поражения шейки матки возможно динамическое наблюдение. Важно отметить, что проведение лечения не исключает риска повторного заражения вирусом папилломы человека. Именно поэтому профилактические осмотры должны проводиться с регулярной периодичностью, не реже 1 раз в 5 лет. С другой стороны, не менее важное значение имеет вакцинация от вируса папилломы человека. Целесообразно проводить вакцинацию до начала половой жизни, оптимально в возрасте 9-13 лет.